Indeks
· Spis treści · Wprowadzenie
· Rozdział I · Rozdział
II · Schematy odstawiania · Rozdział III
Notka medyczna · Zamów drukowaną kopię
artykułu · Strona
internetowa Profesor Ashton
Édition française · Manualen pĺ
dansk
• PRZEBIEG LECZENIA ODWYKOWEGO Professor C Heather Ashton DM,
FRCP |
ROZDZIAŁ
III
OBJAWY ODWYKU BENZODIAZEPINOWEGO, OSTRE I PRZEWLEKŁE
Mechanizmy
reakcji odstawiennych
Symptomy
indywidualne, ich przyczyny i jak im
stawić czoła
Bezsenność, koszmary senne,
zaburzenia snu
Natarczywe wspomnienia
Ataki paniki
Uogólniony niepokój, lęki i fobie
Metody psychologiczne
Uzupełniające metody
terapeutyczne
Ćwiczenia i inne techniki
Nadwrażliwość
zmysłowa
Depersonalizacja, poczucie
nierealności
Halucynacje, złudzenia, zaburzenia
percepcji
Depresja, agresja, obsesje
Symptomy mięśniowe
Odczucia całego ciała
Serce i płuca
Zaburzenia równowagi
Zaburzenia trawienne
System immunologiczny
Problemy endokrynologiczne
Spazmy, konwulsje i drgawki
Leki
dodatkowe podczas odwyku benzodiazepinowego
Antydepresanty
Beta-blokery
Środki nasenne i uspokajające
Inne leki
Zażywanie
benzodiazepin podczas i po odwyku od nich
Dieta,
napoje i ćwiczenia fizyczne
Palenie tytoniu
Przewlekłe
symptomy odwykowe
Niepokój
Depresja
Bezsenność
Zaburzenia zmysłowe i motoryczne
Możliwe mechanizmy
przewlekłych objawów zmysłowych i motorycznych
Osłabienie pamięci i
zdolności poznawczych
Czy benzodiazepiny powodują
strukturalne uszkodzenie mózgu?
Objawy
żołądkowo-trawienne
Stawianie czoła symptomom
przewlekłym
Jak długo benzodiazepiny
pozostają w organizmie po odwyku?
Epilog
Edukacja
Badania
Metody leczenia
Ośrodki leczenia
Tabela 1.
Symptomy odstawienia benzodiazepin
Tabela 2. Symptomy odstawienia antydepresantów
Tabela 3. Niektóre przewlekłe objawy odwyku
benzodiazepinowego
Tabela 4. Niektóre możliwe przyczyny objawów
przewlekłych
Rozdział
I opisywał działanie benzodiazepin w organizmie i mechanizm
rozwijania się tolerancji i uzależnienia. W
Rozdziale II dyskutowano potrzebę powolnego odstawiania benzodiazepin
i sugerowano praktyczne przykłady redukcji
dawki. Niniejszy Rozdział zajmuje się reakcją organizmu na
pozbywanie się benzodiazepin w trakcie ich odstawiania i po
zakończeniu odwyku. Skupiamy się w nim na objawach odstawiania i
sposobach na stawienie im czoła.
Nie można
przecenić faktu, że symptomy odwykowe mogą być znacznie
zredukowane (a nawet w dużym stopniu uniknięte) dzięki
stopniowemu zmniejszaniu dawki, dostosowanemu do potrzeb indywidualnych, jak
opisano w Rozdziale II. Jednak z drugiej strony,
niektórzy wieloletni użytkownicy zaczynają odczuwać „objawy
odwykowe” pomimo kontynuacji zażywania benzodiazepin. Jest to
następstwem rozwijania się tolerancji na lek (Rozdział
I), która czasem prowadzi lekarza prowadzącego do przepisywania
zwiększonej dawki albo dodawania innej benzodiazepiny. Analiza pierwszych
50 pacjentów mojej kliniki pokazała, że wszyscy przejawiali te
symptomy podczas pierwszego badania, gdy wciąż zażywali lek (12
z nich przyjmowało dwie przepisane benzodiazepiny). Ich objawy pokrywały
pełen zakres zespołu, opisywanego jako zespół abstynencyjny.
Proces powolnego zmniejszania dawki zwiększył u nich nasilenie
objawów tylko nieznacznie, po całkowitym zaś odstawieniu
zniknęły one całkowicie.
Osoby, u których
rozwinął się nasilony zespół abstynencyjny, zwykle
odstawiały benzodiazepiny zbyt szybko. Brak zrozumienia odczuwanych
objawów często przyczyniał się do zwiększenia ich stresu i
wprowadzał dodatkowy lęk („czuję, że oszaleję”), co
oczywiście nasilało objawy. Niektórzy – z powodu tych
przerażających przeżyć – kończą w stanie, który
zakwalifikować można tylko jako zespół stresu pourazowego
(post-traumatic stress disorder - PTSD). Jednak właściwe zrozumienie
przyczyn i natury objawów abstynencyjnych mogą znacznie pomóc w
uśmierzeniu strachu i oszołomienia, towarzyszących odwykowi
benzodiazepinowemu, oraz w uniknięciu długotrwałych jego
następstw. Reakcje odstawienne są bowiem – w rzeczy samej –
normalną odpowiedzią organizmu na zmniejszanie stężenia w
nim wielu powszechnie używanych substancji, jak alkohol, opiaty, leki antypsychotyczne,
przeciwdepresyjne, a nawet niektóre preparaty na dusznicę czy
nadciśnienie.
Mechanizmy
reakcji odstawiennych. Najogólniej rzecz biorąc, reakcje po odstawieniu
leków stanowią „lustrzane odbicie” wstępnych odpowiedzi organizmu na
ich zażywanie (przed rozwojem tolerancji). W przypadku benzodiazepin,
nagłe odstawienie po długotrwałym zażywaniu skutkuje
więc zastąpieniem głębokiego snu – bezsennością i
koszmarami sennymi; rozluźnienia mięśni – ich zwiększonym
napięciem i spazmami; uspokojenia – niepokojem i paniką; efektów
przeciwepileptycznych – napadami drgawek. Reakcje te spowodowane są
nagłą ekspozycją na bodźce nerwowe mechanizmów
adaptacyjnych, obecnych w organizmie w wyniku długotrwałego zażywania
leku. Gwałtowne jego odstawienie otwiera zapory, stworzone w wyniku jego
działania – co skutkuje przełączeniem układu nerwowego w
stan hiperaktywności. Do czasu zaadaptowania się organizmu do nowego
stanu – wolnego od benzodiazepin – mózg i cały system nerwowy
popadają w stan nadmiernej ekscytacji i podatności na stres.
Ostre
symptomy odstawienia. Najważniejszym efektem działania benzodiazepin
jest uspokojenie i likwidacja lęku. W konsekwencji, prawie wszystkie ostre
objawy abstynencyjne związane są z lękiem i niepokojem.
Zostały one dawno opisane u ludzi, cierpiących na psychologiczne i
fizyczne objawy lękowe, na długo przed wynalezieniem benzodiazepin.
Niemniej, niektóre grupy objawów są szczególnie charakterystyczne dla
odwyku benzodiazepinowego. Należą do nich:
nadwrażliwość na bodźce zmysłowe (dźwięk,
światło, dotyk, smak i zapach) oraz zaburzenia percepcji (np.
wrażenie falowania podłogi, uczucie pozostawania w ruchu, pochylania
się ścian, stąpania po niestabilnym gruncie). Częściej
niż w klinicznych stanach lękowych, przy odwyku benzodiazepinowym
pojawiają się również: depersonalizacja, poczucie
nierealności, dreszcze i drętwienia. Halucynacje wzrokowe, zaburzenia
postrzegania własnego ciała („moja głowa jest jak balon”),
wrażenie robactwa pełzającego po skórze, drgania
mięśni oraz utrata wagi ciała są powszechne przy odwyku
benzodiazepinowym, choć rzadkie w chorobie lękowej.
Tabela
1 przedstawia listę objawów, spontanicznie relacjonowanych przez
pacjentów mojej kliniki odwykowej. Lista jest oczywiście długa, ale
na pewno nie wyczerpująca. Rzecz jasna, nie wszyscy pacjenci
odczuwają wszystkie symptomy. Odwyk bardzo często wydaje się
odbijać najsilniej na najsłabszych stronach organizmu pacjenta:
jeżeli jest on skłonny cierpieć na bóle głowy, odstawianiu
benzodiazepin towarzyszą silne migreny; silne zaburzenia jelitowe
mają tendencję do nękania osób cierpiących na „zespół
drażliwego jelita”. Takie objawy są prawie zawsze przejściowe i
mogą być zminimalizowane. Są one mniej przerażające, i
wydają się mniej ważne, gdy pacjent zrozumie ich przyczynę.
Co więcej, można nauczyć pacjenta technik łagodzenia i
kontrolowania wielu z tych symptomów.
TABELA 1. SYMPTOMY
ODSTAWIENIA BENZODIAZEPIN
SYMPTOMY
PSYCHOLOGICZNE
Ekscytacja
Bezsenność, koszmary nocne, inne zaburzenia snu
Zwiększony niepokój, ataki paniki
Agorafobia, fobie socjalne
Zaburzenia percepcji
Depersonalizacja, poczucie nierealności
Halucynacje, błędne odczucia
Depresja
Obsesje
Myśli paranoidalne
Wybuchy gniewu, agresja
Słaba pamięć i koncentracja
Natarczywe wspomnienia
Łaknienie
SYMPTOMY
FIZYCZNE
Ból głowy
Ból/sztywność - (kończyny, plecy, szyja,
zęby, szczęki)
Dreszcze, drętwienia, uczucie przepływu
prądu - (kończyny, twarz, tułów)
Osłabienie mięśni ("nogi z waty")
Zmęczenie, objawy grypo-podobne
Drgania mięśniowe, szarpania, tiki,
„porażenia prądem elektrycznym"
Dreszcze (tremor)
Zawroty głowy, zaburzenia równowagi
Nieostre/podwójne widzenie, bolesność i
wyschnięcie oczu
Szum w uszach (tinnitus)
Nadwrażliwość - (światło,
dźwięk, dotyk, smak, zapach)
Zaburzenia gastryczne - (mdłości, wymioty,
biegunki,
zaparcia, bóle, rozstrzeń, trudności w
przełykaniu)
Zmiana apetytu/wagi ciała
Suchość w ustach, metaliczny smak,
niezwykłe zapachy
Rumieńce/zlewne poty/palpitacje
Ciężki/szybki oddech
Zaburzenia moczowe/menstruacyjne/seksualne
Wysypki i swędzenia skóry
Konwulsje
Wszystkie te symptomy
opisywane były przez odstawiających benzodiazepiny; nie zostały
tu uporządkowane w żaden szczególny sposób i niewiele z nich
(jeśli którykolwiek) jest specyficznych dla odwyku. Lista nie jest
też prawdopodobnie wyczerpana; każdy indywidualny pacjent może
cierpieć na indywidualną kombinację objawów, niekoniecznie
wszystkich na liście.
SYMPTOMY
INDYWIDUALNE, ICH PRZYCZYNY I JAK SIĘ Z NIMI UPORAĆ
Bezsenność,
koszmary senne, zaburzenia snu. Sen wywołany zażywaniem benzodiazepin –
choć na początku wydaje się krzepiący – nie jest normalnym
snem. Benzodiazepiny upośledzają zarówno fazę marzeń
sennych (REMS), jak i fazę głęboką (SWS). Dodatkowy czas
snu, jaki umożliwiają, to głównie faza snu lekkiego. SWS i REMS
to dwie najważniejsze dla zdrowia fazy snu. Badania nad deficytem snu
pokazują, że gdy tylko okoliczności pozwolą, następuje
powrót do tych właśnie faz snu w celu nadrobienia
zaległości organizmu.
U zażywającego
benzodiazepiny, fazy REMS i SWS mają tendencję do powrotu do poziomów
sprzed rozpoczęcia używania leku (w wyniku rozwoju tolerancji), ale
ich niedostatek pozostaje. Podczas odwyku, nawet po wielu latach
zażywania, zaznacza się wyraźne wydłużenie fazy REMS,
która staje się również bardziej intensywna. W rezultacie, marzenia
senne stają się bardziej wyraźne i mogą przechodzić w
koszmary senne, często wyrywające chorego ze snu. Jest to normalna
reakcja na odstawianie benzodiazepin i – choć nieprzyjemna – oznacza,
że właśnie rozpoczyna się poprawa stanu osoby
uzależnionej. Gdy deficyt sennej fazy REMS zostaje nadrobiony, zwykle po
4-6 tygodniach, koszmary stają się rzadsze i stopniowo
ustępują
Powrót fazy SWS wydaje
się trwać dłużej po odstawieniu benzodiazepin, być
może z powodu wysokiego poziomu lęku i niemożności
całkowitego odprężenia. Pacjent ma zwykle trudności z
zaśnięciem i może cierpieć z powodu „syndromu niespokojnych
nóg”, gwałtownych szarpnięć mięśni (myoclonus) w
chwili, gdy właśnie zaczynają się rozluźniać,
albo nagłego rozbudzania przez złudzenie głośnego
dźwięku. Takie zaburzenia trwają kilka tygodni, czasem
miesięcy.
Jednak wszystkie te
symptomy ustępują z czasem. Potrzeba snu staje się tak wielka,
że ten w końcu powraca. W międzyczasie, pomocnym być
może przywiązanie uwagi do właściwej higieny – unikania
herbaty, kawy czy innych stymulantów w porze wieczornej, słuchanie muzyki
relaksacyjnej, spacer na świeżym powietrzu itp. Korzystne jest
również zażywanie całej, redukowanej stopniowo dawki
benzodiazepin tuż przed snem. W niektórych wypadkach, korzystne jest
również wprowadzenie innego leku nasennego (patrz sekcja
o lekach dodatkowych, poniżej).
Natarczywe
wspomnienia.
Jest to dość niezwykła cecha odwyku benzodiazepinowego.
Umysł pacjenta tworzy niespodziewanie realistyczne wspomnienie, np. osoby,
której ten nie widział od lat i o której nie myślał. Czasem jej
twarz pojawia się przy spojrzeniu w lustro. Wspomnienie, nawet niechciane,
często powraca i zakłóca inne myśli. Interesujące jest,
że takie wspomnienia często pojawiają się na tym samym
etapie odwyku, co realistyczne, intensywne sny. Jako że według
badań nad snem, pewne jego fazy (REMS oraz SWS) są istotne w
funkcjonowaniu pamięci, możliwy jest związek snu z takimi
wspomnieniami. W obu przypadkach, opisane zjawiska zwiastują początek
powrotu do normalności w funkcjonowaniu pamięci, i ten fakt powinien
pomóc pacjentom w stawianiu czoła temu skądinąd
przerażającemu fenomenowi.
Słaba
pamięć i koncentracja są również cechą odwyku
benzodiazepinowego, i są prawdopodobnie skutkami długotrwałego
uzależnienia. Opiekun osoby, odstawiającej benzodiazepiny, powinien
być przygotowany na częste powtarzanie słów otuchy, jako że
szybko są one zapominane przez pacjenta.
Ataki
paniki.
Mogą się one pojawić po raz pierwszy właśnie podczas
odwyku, choć wiele osób zażywających benzodiazepiny miało
je na długo przed odstawieniem (często bywają jednym z powodów
dla pierwszego sięgnięcia po taki lek). Aktorka Glenda Jackson, która
nie zażywała benzodiazepin, opisała ten przejmujący symptom
następująco: „Boże, te ataki paniki. Myślisz, że
umierasz; serce bije ci tak mocno jakby miało wyskoczyć z piersi;
dusisz się i dławisz – a temu wszystkiemu towarzyszy okropne
drżenie i przerażające zimno” (Sunday Times Magazine p.15,
October 17, 1999). Takie ataki - charakterystyczne dla niektórych zespołów
lękowych – są wynikiem gwałtownych stanów nadaktywności
centralnego i ośrodkowego układu nerwowego, w szczególności
ośrodków zwykle odpowiedzialnych za powstawanie reakcji strachu lub
ucieczki w sytuacji zagrożenia. Te ośrodki w mózgu, po stępieniu
przez benzodiazepiny, często działają bez powodu i bardzo
intensywnie po ich odstawieniu.
Choć
przerażające, ataki paniki nie bywają fatalne w skutkach i
zwykle nie trwają dłużej niż 30 minut. Co więcej,
możliwe jest wyuczenie się ich kontrolowania. Różne
podejścia są opisane poniżej.
Jednak ataki paniki (i inne symptomy odstawienia) posiadają tę
niekorzystną cechę, że nasilają się w najbardziej nieodpowiednich
momentach i miejscach. W takiej sytuacji ważne jest opanowanie odruchu
ucieczki i pełne skupienie nad zwalczeniem ataku. Odkrycie, że
możliwe jest jego opanowanie bez uciekania się do tabletki
uspokajającej, znakomicie wzmacnia pewność siebie, a
rozwinięcie strategii zwalczania stresu jest często kluczem do
powiedzenia się odwyku benzodiazepinowego.
Niepokój,
lęki i fobie. Istnieje wiele niefarmakologicznych metod, pomocnych ludziom w
uporaniu się z tymi objawami. Niektóre z nich wymieniono poniżej, ale omawianie szczegółów wykracza
poza zakres niniejszego opracowania. Opanowanie żadnej z nich nie jest
niezbędne dla udanego odwyku, ale każda może być w nim
niezwykle pomocną.
terapia behawioralna
· Cel:
zastąpienie zachowań, związanych z niepokojem i lękiem,
zachowaniami od nich wolnymi
· Progresywna
relaksacja mięśniowa
· Oddychanie
przeponowe (wiele osób z lękiem oddycha nieprawidłowo, co prowadzi do
hyperwentylacji)
· Ukierunkowane
wyobrażenia (skupianie się na sytuacjach przyjemnych i
odprężających)
· Kontrolowana
ekspozycja na sytuacje stresowe
terapia poznawczo-behawioralna
· Pacjenci uczeni są rozumieć swoje wzorce myślenia,
a przez to lepiej je kontrolować
· Nauka unikania
stresujących sytuacji i radzenia sobie z lękiem, jeżeli
wystąpi
(2) Uzupełniające techniki medyczne
· Akupunktura
· Aromaterapia
· Masaż,
refleksologia
· Homeopatia
(3) Ćwiczenia
fizyczne i inne techniki
· Sport - aerobik,
jogging, pływanie
· Yoga
· Medytacja
Wybór któregoś z
powyższych środków oraz reakcja nań są bardzo
zindywidualizowane. Techniki psychologiczne są oficjalnie przetestowane i
dają najlepsze, długotrwałe rezultaty. Jednak zależą
one od umiejętności terapeuty, w tym jego wiedzy o specyfice
benzodiazepin, oraz wytworzonej relacji z pacjentem.
Każda z technik
uzupełniających również może pomóc w okresie stosowania,
ale ich efekty są krótkotrwałe. Na przykład, pacjenci mojej
kliniki, którzy odbyli 12 sesji akupunktury (w wykonaniu specjalisty zarówno z
Chin, jak i zachodniego), czuli się lepiej w trakcie sesji, ale ich
samopoczucie na dłuższą metę nie różniło się
od tych, którzy akupunkturze się nie poddali.
Niektórym dobrze
robiły seanse yogi i medytacji. W jednym szczególnym wypadku, pacjent
przykuty do wózka inwalidzkiego z powodu porażenia spastycznego i
niewidomy, niezwykle szybko odzwyczaił się od benzodiazepin
stosując medytacje. Jego porażenie również się
poprawiło. Jednak oczywiście nie każdy podatny jest na takie metody,
w odróżnieniu od aktywności fizycznej, którą uprawiać
może każdy zmotywowany pacjent.
Tak więc, różne
metody odpowiadają różnym pacjentom i muszą być
zindywidualizowane.
Nadwrażliwość
zmysłowa. Cechą charakterystyczną odwyku benzodiazepinowego jest
podwyższona wrażliwość na wszystkie bodźce
zmysłowe – słuchowe, wzrokowe, dotykowe, smakowe i zapachowe.
Bodźce o dużym natężeniu mogą stać się
trudne do zniesienia. Pewna kobieta musiała zatrzymać wszystkie
zegary w swoim mieszkaniu, ponieważ nie mogła znieść ich
tykania. Wiele osób ma tak silny światłowstręt, że
muszą stale nosić okulary przeciwsłoneczne i zaciemnia swoje
pokoje. Niektórzy mają tak wrażliwą skórę czaszki i twarzy,
że odczuwają to jakby chodziły po nich insekty. Bicie
własnego serca staje się nieznośnie głośne, a w uszach
pojawia się szum i dzwonienie (tinnitus – patrz
niżej). Inni narzekają na uporczywy, metaliczny smak w ustach a
niektórzy zauważają dziwny, nieprzyjemny zapach, który wydaje
się być wydawanym przez ich własne ciało. Takie odczucia
były opisywane u osób z zespołem lękowym, nigdy nie
uzależnionych od benzodiazepin. Jak bezsenność i panika, są
one prawdopodobnie odbiciem podwyższonej aktywności centralnego
układu nerwowego. Ta nadwrażliwość jest
częścią reakcji typu strach/ucieczka, stłumionej przez
benzodiazepiny i nienormalnie nasilonej podczas odwyku.
Wszystkie te nieprzyjemne
doznania wracają do normy wraz z postępem odwyku, i wiele osób jest
zadowolonych z powodu nowej, niezwykłej na pozór (zwłaszcza po
wieloletnim otępieniu przez benzodiazepiny), jasności ich
zmysłów. Pewna pacjentka z entuzjazmem relacjonowała, jak
zaczęła nagle dostrzegać poszczególne źdźbła
trawy w swoim ogrodzie; było to dla niej jak nagłe podniesienie
zasłony, ciążącej na jej oczach przez wiele lat. Tak
więc, doznania takie nie powinny budzić obaw (choć w okresie ich
natężenia, nieraz wielomiesięcznego, są trudne do
zniesienia); powinno się je raczej postrzegać jako widome znaki
ozdrowienia.
Depersonalizacja,
poczucie nierealności. Odczucia takie związane są z odstawianiem
benzodiazepin, choć – jak poprzednio – również i one mogą
wystąpić w innych stanach lękowych. Zdarzają się
najczęściej przy zbyt gwałtownym odwyku, i – co ciekawe –
zaznaczają się najbardziej przy odstawianiu clonazepamu. W stanach
takich, chory wydaje się wręcz oddzielony od swojego ciała i
zdaje się obserwować je z zewnątrz. Podobne doznania znane
są z opisów śmierci klinicznej, gdy pacjent ma odczucie unoszenia
się nad własnym ciałem, wyłączony z realności,
dziejącej się „pod nim”. Były również opisywane przez osoby
poddane torturom. Tak więc, nie są one specyficzne dla benzodiazepin.
Doświadczenie tego
typu reprezentuje prawdopodobnie normalną reakcję obronną
organizmu, wywołaną przez nieznośne cierpienie. Ma zapewne wiele
wspólnego ze znanym mechanizmem „zastygania” zwierzęcia wobec
niebezpieczeństwa, przed którym nie ma ucieczki. Jest to więc jakby
wyższa, bardziej dramatyczna forma paniki. Jednak – jak inne symptomy odstawienne
– ustępuje z czasem i nie powinno być w żadnym razie
uważane za oznakę szaleństwa.
Halucynacje,
złudzenia, zaburzenia postrzegania. Symptomem odwyku
benzodiazepinowego, zapewne powodującym najwięcej obaw o
zaczynające się szaleństwo czy chorobę umysłową,
jest halucynacja. U ludzi, nagle pozbawionych wysokiej dawki benzodiazepiny,
zdarzały się zaiste przerażające przypadki halucynacji –
jednak śpieszę zapewnić czytelnika, że stopniowa redukcja
dawki (jak opisano w Rozdziale II) pozwala
uniknąć lub ograniczyć takie przypadki. Jeżeli jednak
halucynacje występują, mają zwykle charakter wzrokowy – pacjenci
opisywali np. wielkiego nietoperza, siedzącego im na ramieniu, czy
też rogi wyrastające z głowy innej osoby; niemniej
złudzenia słuchowe, zapachowe czy dotykowe też nie są
rzadkością. Nieco mnie przerażające, a równie częste,
są widzenia np. insektów, które nieuchronnie kojarzą się z
opisanym wcześniej złudzeniem robaków, wędrujących po
skórze głowy i twarzy (podobne halucynacje występują w odwyku
kokainowym i amfetaminowym). Czasem halucynacje mieszają się z
zaburzonym postrzeganiem zmysłowym (na przykład wiszący
płaszcz może być odbierany jako postać ludzka). Typowym
przykładem zaburzeń postrzegania są pochylające się
ściany czy falująca pod stopami podłoga.
Mechanizmy powstawania
tych dziwacznych i przerażających objawów są prawdopodobnie
zbliżone do tych, powodujących delirium tremens (widzenia
przysłowiowych już „różowych słoni” u alkoholików). Jak
wspomniano w Rozdziale I, benzodiazepiny
wprowadzają głębokie perturbacje w działaniu mózgu,
więc gwałtownemu ich odstawieniu może towarzyszyć
niekontrolowane wydzielanie dopaminy, serotoniny oraz innych neuroprzekaźników
– co z kolei powoduje halucynacje i zaburzenia psychotyczne takie, jak w
przypadku wycofania alkoholu czy nadużycia kokainy, amfetaminy i LSD.
Zrozumienie halucynacji
(jakże realnych podczas występowania), jako „tylko halucynacji”
powoduje, że szybko stają się one mniej alarmujące. Nie
zwiastują one napadu obłąkania; są wyłącznie
wynikiem chemicznego wpływu benzodiazepin na pracę mózgu, który na
pewno dojdzie do siebie z czasem. Dobry opiekun może i powinien
wesprzeć i przekonać o tym osobę, przechodzącą odwyk.
Depresja, agresja,
obsesje.
Objawy depresyjne są typowe zarówno w czasie długotrwałego
zażywania, jak i odstawiania benzodiazepin. Nie jest zaskakujące,
że można odczuwać depresję, gdy jest się nękanym
przez opisywaną w tym rozdziale mieszankę dolegliwości
fizycznych i psychicznych. Czasem depresja staje się na tyle
głęboka, że stanowi już "major depressive
disorder", by użyć terminu psychiatrycznego. Takie zaburzenia
zawierają ryzyko samobójstwa i dlatego wymagają leczenia
psychiatrycznego oraz odpowiednich leków.
Głęboka depresja
może być wynikiem biochemicznych zmian w mózgu, wywołanych przez
benzodiazepiny. Wiadomo o nich, że zmiejszają aktywność
serotoniny i noradrenaliny – neuroprzekaźników, ściśle związanych
z depresją. Leki przeciwdepresyjne działają przeciwnie –
zwiększając aktywność tych neuroprzekaźników.
Depresja jako objaw
odstawienia benzodiazepin może przybrać formę
przewlekłą (patrz sekcja o symptomach
przewlekłych) – i jeżeli nie ustępuje po kilku tygodniach,
należy zasięgnąć porady specjalisty i być może
wprowadzić lek przeciwdepresyjny (patrz sekcja o
lekach towarzyszących). Depresja przy odwyku reaguje na leki
przeciwdepresyjne tak samo, jak zaburzenia depresyjne bez udziału
benzodiazepin. Jeżeli – jak często bywa – antydepresant był
już zażywany razem z benzodiazepiną, ważnym jest aby
kontynuować jego zażywanie aż do zakończenia odwyku
benzodiazepinowego. Późniejszy proces odstawienia leku przeciwdepresyjnego
jest omawiany oddzielnie (patrz Rozdział II, Schemat
13).
Agresja również jest
kojarzona z obniżonym poziomem serotoniny (poza innymi czynnikami),
więc pojawienie się gniewu i irytacji podczas odstawiania
benzodiazepin może wypływać z podobnych mechanizmów, co
depresja. Jednak te symptomy zwykle znikają samoistnie i nie trawją
długo. Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne (Obsessive Compulsive Disorder,
OCD) również są podatne na leki przeciwdepresyjne typu SSRI, co
sugeruje podobny mechanizm ich powstawania. Cechy te mogą się
nasilać przy odwyku benzodiazepinowym, i wydają się
odzwierciedlać mieszankę lęku i depresji. Mają
tendencję samoistnego zanikania, w miarę obniżania się
natężenia lęku.
Symptomy
mięśniowe. Benzodiazepiny działają silnie
rozluźniająco na mięśnie i dlatego stosowane są w
stanach spastycznych - od schorzeń i urazów rdzenia kręgowego po
tężec i wściekliznę. Nie jest więc zaskakujące,
że odstawienie benzodiazepin po wieloletnim stosowaniu prowadzi do nienormalnie
zwiększonego napięcia mięśni. Ten efekt tłumaczy wiele
objawów odwyku. Obserwowana jest sztywność mięśni
kończyn, pleców, karku i szczęki; powoduje ona bóle
mięśniowe o analogicznym rozkładzie. Bóle głowy mają
charakter „napięciowy”, z powodu skurczu mięśni karku, skalpu i
czoła i są często opisywane jako „ciasna obręcz na
głowie”. Ból szczęki i zębów powstaje z powodu
nieświadomego zaciskania zębów, również podczas snu.
Jednocześnie nerwy
stymulujące te grupy mięśni są nadwrażliwe, co
prowadzi do drżenia, szarpnięć, spazmów i skurczów pod
wpływem nawet najdrobniejszych bodźców. Cała ta ciągła
aktywność prowadzi do zmęczenia mięśniowego i ich
osłabienia („nogi z waty”). W dodatku mięśnie, szczególnie te
mniejsze, np. gałki ocznej, nie są właściwie koordynowane,
co prowadzi do niewyraźnego czy nawet podwójnego widzenia i drgań
powiek (blepharospasm).
Żaden z tych
symptomów nie jest niebezpieczny, i nie powinny one nadmiernie martwić
osoby na odwyku, jeżeli właściwie zrozumie ich mechanizm. Ból i
sztywność mięśni są w rzeczy samej podobne do tych,
jakie odczuwa niewystarczająco przygotowany sportowiec po
przebiegnięciu, powiedzmy, dystansu maratońskiego.
Istnieje też wiele
sposobów na ich złagodzenie, jak np. ćwiczenia
rozciągające, umiarkowane ćwiczenia fizyczne, gorąca
kąpiel czy masaż. Na początku przynoszą one tylko
tymczasową ulgę, ale – stosowane – regularnie – potrafią
przyśpieszyć powrót do zdrowia i odzyskanie normalnego stanu
mięśni, który w końcu powraca spontanicznie, choć czasem po
wielu miesiącach, a nawet czasie dłuższym niż rok.
Odczucia
całego ciała. Typowe dla odwyku benzodiazepinowego są różnego
rodzaju mrowienia, uczucia ścierpnięcia, prądu elektrycznego i
drętwienia, zimna i gorąca - występujące na całym
ciele. Również głęboki, palący ból o różnej
lokalizacji nie jest rzadkością. Trudno jest dokładnie
wytłumaczyć te doznania; podobnie jak nerwy motoryczne, również
i te czuciowe pozostają w stanie nadmiernej ekscytacji po odstawieniu
benzodiazepin – łącznie ze swoimi połączeniami w rdzeniu i
mózgu. Możliwe jest, że receptory zmysłowe w skórze i
mięśniach, a również w tkance pokrywającej kości,
wysyłają impulsy w sposób nasilony i chaotyczny w odpowiedzi na
najdrobniejsze impulsy, które normalnie przeszłyby niezauważone.
W mojej klinice odwykowej
badania przewodnictwa nerwowego u pacjentów z takimi objawami nie wykazały
niczego niezwykłego – np. nie znaleziono dowodów na stan zapalny nerwu.
Jednak, symptomy takie potrafią zadziwić neurologów, nie
mających szczególnego doświadczenia z odwykiem benzodiazepinowym.
Trzech pacjentów z kombinacją drętwienia, skurczów
mięśniowych i podwójnego widzenia zostało zdiagnozowanych jako
cierpiący na stwardnienie rozsiane. Mimo to, wszystkie objawy
zniknęły u nich wkrótce po uwolnieniu się od benzodiazepin.
Serce
i płuca.
Palpitacje, kołatanie serca, przyśpieszony puls, fale gorąca,
zlewne poty i utrata tchu na ogół towarzyszą atakom paniki, ale
mogą też występować bez nich. Nie są objawami choroby
krążeniowej, a tylko nadaktywności autonomicznego systemu nerwowego.
Powolne, długie oddechy i relaksacja, opisane w sekcji o atakach paniki, mogą pomóc opanować te
symptomy. I znowu należy powtórzyć, że właściwe
zrozumienie takich objawów jest kluczem do ich zwalczenia!
Zaburzenia
równowagi.
Wiele osób, przechodzących odwyk od benzodiazepin, narzeka na
niestabilność ciała; czasem czują jakby byli popychani w
którąś stronę, czują się chwiejnie na nogach a
otoczenie zdaje się wirować wokół nich. Organem, odpowiedzialnym
za stabilność motoryczną i równowagę jest
część mózgu, zwana móżdżkiem. Jest on gęsto
napakowany receptorami GABA i benzodiazepinami (patrz Rozdział
I), i w związku z tym jest jedną z najważniejszych
areną działania tych ostatnich. Nadmierne ilości benzodiazepin,
jak alkohol, powodują niestabilność chodu, niewyraźną
mowę i ogólny brak koordynacji, w tym niemożność
stąpania w linii prostej. Całkowity powrót tego ośrodka
mózgowego do normy może zabrać sporo czasu po zakończeniu odwyku
benzodiazepinowego. Proces ten można przyśpieszyć
ćwiczeniami, jak np. stanie na jednej nodze, najpierw z otwartymi a potem
z zamkniętymi oczami.
Problemy
trawienne.
Niektóre osoby nie mają żadnych problemów tego typu podczas
odstawiania benzodiazepin – przeciwnie, odczuwają polepszenie apetytu i
trawienia. Inni, prawdopodobnie ci ze wzmożoną naturalną
skłonnością, narzekają na zespół objawów powszechnie
znany jako „syndrom drażliwego jelita”. Należą do niego:
nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, ból brzucha, wzdęcia, gazy i
zgaga. Wielu z nich decyduje się na specjalistyczne badania, które zwykle
nie wykazują żadnych nienormalności. Symptomy te wynikają
po części z nadaktywności autonomicznego systemu nerwowego,
który kontroluje wydzielanie wewnątrzjelitowe i jest wielce podatny na
stres, w tym stres związany z odstawieniem benzodiazepin. Co więcej,
w jelicie jest bardzo wiele receptorów benzodiazepinowych. Nie jest do
końca jasne, jaka jest ich funkcja – niemniej zmiany w ich stężeniu
mogą na pewno przyczynić się do drażliwości jelit.
Czasem odwykowi towarzyszy
znaczna utrata masy ciała. Może to być wynikiem wpływu
odwyku na apetyt, jako że wykazano wzrost apetytu pod wpływem
benzodiazepin. Z drugiej strony, niektórzy pacjenci wręcz zyskują na
wadze. W żadnym przypadku zmiany masy ciała nie są na tyle
poważne, aby być źródłem dodatkowej troski. Odczuwane przez
niektórych trudności w przełykaniu są pochodną lęku.
Dlatego praktykowanie relaksacji, jedzenie w samotności, przełykanie
drobnych porcji i częste popijanie płynami ułatwiają
stawienie czoła temu objawowi.
Większość
symptomów trawiennych ustępuje w miarę postępu odwyku, choć
u niektórych osób przedłużają się one i mogą
przejść w formą objawu przewlekłego, co powoduje obawy np. przed
alergią pokarmową; te zagadnienia omówione są szerzej w sekcji o objawach przewlekłych.
System
immunologiczny. "Dlaczego ulegam tylu infekcjom?" To pytanie zadaje sobie
wiele osób, przechodzących odwyk benzodiazepinowy. Są one mniej
odporne na przeziębienia, zapalenie zatok i ucha, zapalenie pęcherza,
pleśniawki ustne i waginalne, różne infekcje grzybicze skóry i
paznokci, spękanie warg, wrzody jamy ustnej czy grypę. Częste
są również narzekania na złe tolerowanie antybiotyków,
stosowanych w leczeniu niektórych zakażeń bakteryjnych.
Nie jest do końca
jasne, czy rzeczywiście podatność na infekcje jest większa
u osób, przechodzących odwyk benzodiazepinowy, ponieważ nie
istnieją porównania z podobną populacją, nie mającą do
czynienia z benzodiazepinami. Jednak wiadomo, że system immunologiczny
podlega wpływowi bardzo wielu czynników. Jednym z nich jest stres,
zwiększający wydzielanie hormonu stresu kortizolu, który osłabia
reakcje immunologiczne. Innym czynnikiem jest depresja, również
związana ze stresem i zwiększonym wydzielaniem kortizolu. To z kolei
może zmniejszać odporność na infekcje i zaostrzać
infekcje w stanie początkowym. Wycofywanie benzodiazepin na pewno
podwyższa poziom stresu, ale – co wydaje się dziwne – u pacjentów
przebadanych w mojej klinice poziom kortizolu był niski. Pozostaje to
tajemnicą i z pewnością wymaga dalszych badań. W
każdym razie, przesłaniem dla ludzi przechodzącym odwyk jest:
utrzymywać jak najbardziej higieniczny tryb życia, ze zbalansowana
dietą, ruchem fizycznym i odpoczynkiem, oraz unikaniem dodatkowego stresu
jak tylko jest to możliwe. Powolna redukcja dawki (Rozdział
II) jest najlepszym sposobem na zmniejszenie stresu odstawiania.
Problemy
endokrynologiczne. Benzodiazepiny bez wątpienia mają wpływ na system
endokrynologiczny, ale nie zostało to dostatecznie zbadane u osób czy to
zażywających, czy odstawiających te leki. Wiele kobiet narzeka
na zakłócenia menstruacyjne, ale przecież jest to typowe dla
całej populacji. Spory odsetek kobiet na benzodiazepinach przeszedł
histerektomię, ale i tu nie widać wyraźnego związku z tymi
lekami. Częste jest narzekanie przez zarówno kobiety, jak i
mężczyzn na przerost gruczołów sutkowych, jest więc
możliwe, że benzodiazepiny wzmagają wydzielanie prolaktyny.
Wszystkie te problemy tracą na ostrości w miarę postępu
odwyku od benzodiazepin.
Spazmy,
konwulsje.
Benzodiazepiny działają silnie przeciwdrgawkowo. Mogą
ratować życie w epilepsji i drgawkach po nadużyciu pewnych leków
(np. antydepresantów trójcyklicznych). Dlatego nagłe odstawienie,
szczególnie silnych benzodiazepin, grozi atakiem drgawek w wyniku
wystąpienia efektu odwrotnego. Takie przypadki są niezmiernie rzadkie
przy powolnym odstawianiu, zwłaszcza długo działających
benzodiazepin (jak np. diazepam). Jeżeli jednak mają miejsce, ma to
zwykle postać pojedynczych spazmów, nie powodujących trwałych
następstw. Innymi zjawiskami, charakterystycznymi dla gwałtownego
odstawienia, są stany psychotyczne, ostra dezorientacja oraz delirium.
Postępując zgodnie z zaleceniami w Rozdziale
II, można uniknąć takich komplikacji.
LEKI
DODATKOWE PODCZAS ODWYKU BENZODIAZEPINOWEGO
"Czy istnieje lek,
który pomógłby mi w czasie odstawiania benzodiazepiny?" Takie pytanie
zadaje wiele osób, cierpiących na objawy odwykowe. Na przeciwnym biegunie
stoją ci, którzy w czasie odwyku przeciwni są zażywaniu
jakichkolwiek leków, nawet aspiryny czy prostych środków przeciwbólowych.
Odpowiedź na to podstawowe pytanie jest taka, że nie istnieje
lekarstwo, w pełni zastępujące działanie benzodiazepiny i
nie należące do tej grupy, ani do podobnych (jak barbiturany).
Wszystkie takie leki powinny być zdecydowanie unikane, jako że
prowadzą do zastąpienia jednego typu uzależnienia – innym.
(Istnieje metoda, popierana przez niektórych lekarzy w USA, w której w miejsce
benzodiazepiny wprowadza się phenobarbitone,
długodziałający barbituran, następnie wolno odstawiany, –
ale nie przedstawia ona znaczących korzyści nad powolnym odstawianiem
długodziałającej benzodiazepiny).
Niemniej, istnieją
leki pomagające wobec niektórych symptomów odstawiennych, które
zasługują na uwagę w specyficznych wypadkach.
Antydepresanty. Leki przeciwdepresyjne
są najważniejszym rodzajem środków, mogących wspomagać
odwyk benzodiazepinowy. Jak wspomniano wcześniej, depresja może
być poważnym problemem, czasem nawet niosącym ryzyko samobójstwa
(choć jest to rzadkie w stopniowym i odpowiednio powolnym odstawianiu
benzodiazepin). Jak każdy inny jej rodzaj, depresja towarzysząca odstawianiu
benzodiazepin jest podatna na leki przeciwdepresyjne i wywołana jest
typowymi przyczynami, związanymi z chemią mózgu. Skuteczne w niej
są zarówno tradycyjne antydepresanty (trójpierścieniowe jak doxepin
[Sinequan], amitriptyline [Elavil]), jak i nowocześniejsze inhibitory
wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI; fluoxetine [Prozac], paroxetine [Paxil]).
Istnieje szkoła myślenia, w której zabronione jest zażywanie
jakichkolwiek leków podczas odwyku. Jednak znane są doniesienia o
faktycznych samobójstwach, popełnionych przez osoby na odwyku
benzodiazepinowym. Jeżeli więc depresja jest głęboka,
byłoby lekkomyślnością nie poddać jej leczeniu.
Istnieją jednak pewne
niekorzystne cechy stosowania antydepresantów. Jedną z nich jest fakt,
że zanim staną się efektywne, musi upłynąć czas
od 2-3 tygodni. Oznacza to, że osoba odstawiająca benzodiazepiny, jak
i jej opiekun, muszą „wypatrywać” pierwszych oznak pojawiającej
się depresji by podjąć jej leczenie, zanim będzie za
późno. Pod drugie, poziom niepokoju/lęku jest zwykle przejściowo
podnoszony na początku zażywania antydepresantów. Stanowi to
szczególne ryzyko podczas odwyku od benzodiazepin, kiedy poziom lęku jest
szczególnie wysoki. Aby uniknąć kumulowania się stanów lękowych,
ważnym jest rozpoczęcie od najniższych dawek leku
przeciwdepresyjnego i stopniowe zwiększanie dawki na przestrzeni kilku
tygodni. Nie wolno dać się namówić przez lekarza do przyjmowania
od razu „terapeutycznej” dawki. Istnieją również potwierdzone obawy, że
leki takie jak Prozac mogą wprowadzić stan agitacji i gwałtowne,
skłonne do gniewu a nawet samobójstwa, usposobienie.
Zwykle jest możliwe
kontynuowanie powolnego zmniejszania dawki benzodiazepiny i jednoczesne
podjęcie leczenia antydepresantem, jednak czasem korzystniejsze być
może czasowe wstrzymanie zmniejszania dawki (na 2-3 tygodnie), do momentu,
gdy pojawi się działanie antydepresyjne. Antydepresanty nie tylko
poprawiają nastrój, ale po właśnie 2-3 tygodniach
zmniejszają lęk. W rzeczy samej, są one lepszą od
benzodiazepin alternatywą w leczeniu stanów niepokoju, paniki i fobii.
Jeżeli już
rozpocznie się kurację przeciwdepresyjną, powinna ona być
kontynuowana przez około 6 miesięcy po całkowitym odstawieniu
benzodiazepiny, aby zapobiec nawrotowi depresji. Bardzo często, osoby zażywające
benzodiazepiny są równocześnie na antydepresantach. W takim
przypadku, powinni również kontynuować zażywanie tych drugich
aż do jakiegoś czasu po całkowitym odstawieniu benzodiazepin.
Jeszcze jedną
niekorzystną cechą leków przeciwdepresyjnych jest fakt, że i one
wywołują uzależnienie i powodują objawy abstynencyjne,
jeżeli odstawi się je zbyt gwałtownie – czego nie doceniają
zapisujący je lekarze. Do takich objawów należą: niepokój,
zaburzenia snu, symptomy grypo podobne, trawienne, rozdrażnienie itp. – w
rzeczy samej, podobne do symptomów odstawienia benzodiazepin. Również te
objawy mogą być zminimalizowane dzięki powolnej redukcji dawki
na przestrzeni 1-3 miesięcy (patrz Tabela 2).
Poza terapeutycznym
działaniem na depresję i lęk, niektóre leki przeciwdepresyjne
wykazują pozytywne działanie uspokajające, które szczególnie
użytecznym znajdują pacjenci z zaburzeniami snu. Niskie dawki
(10-50mg) np. doxepinu (Sinequan) są bardzo skuteczne w leczeniu
bezsenności.
TABELA 2. SYMPTOMY ODSTAWIANIA
ANTYDEPRESANTÓW
SYMPTOMY
FIZYCZNE
Gastryczno-jelitowe: ból brzucha, rozwolnienie,
nudności, wymioty
Grypo-podobne: zmęczenie, ból głowy, ból
mięśni, osłabienie, poty, dreszcze, palpitacje
Zaburzenia snu: bezsenność, wyraziste
sny, koszmary senne
Zaburzenia zmysłowe: zawroty głowy,
cierpnięcie, uczucie prądu elektrycznego
Zaburzenia motoryczne: drżenie, utraty
równowagi, sztywność mięśni, nienormalne ruchy
SYMPTOM
PSYCHOLOGICZNE
Niepokój, podniecenie
Wybuchy płaczu
Irytowalność
Nadaktywność
Agresja
Depersonalizacja
Zaburzenia pamięci
Oszołomienie
Obniżony nastrój
Beta-blokery. W niektórych przypadkach,
postęp odwyku benzodiazepinowego może zostać zakłócony
przez silne palpitacje, drżenia mięśniowe i zaburzenia
motoryczne. Symptomy takie mogą zostać złagodzone przez
beta-blokery, np. propranolol. Leki tego typu zapobiegają skutkom
nadmiernego wydzielania adrenaliny i noradrenaliny; spowalniają akcję
serca i łagodzą aktywność mięsniowo-motoryczną.
Choć mają niewielki wpływ na objawy psychologiczne, mogą
dopomóc w przerwaniu zaklętego kręgu – palpitacje wzmagają
lęk, a ten wyzwala jeszcze silniejsze palpitacje. Wielu pacjentów
odstawiających benzodiazepiny zażywa więc małe dawki
propranololu regularnie (10-20mg trzy razy dziennie); inni zadowalają
się doraźnym jego zażyciem przy np. ataku paniki. W
większych dawkach leki te obniżają ciśnienie krwi, ale nie
zaleca się takich dawek przy odstawianiu benzodiazepin. Nie poleca
się ich również u osób z astmą, bo mogą powodować
skurcze w oskrzelach. Jeżeli używało się beta-blokerów
przez dłuższy czas, należy odstawiać je powoli,
redukując dawkę.
Leki
nasenne i uspokajające. Większość leków z tej grupy działa
podobnie do benzodiazepin – w tym barbiturany, związki chlorkowe i, co nie
zaskakuje, alkohol. Nie powinno się używać żadnego z nich w
czasie odstawiania benzodiazepin; wszystkie mogą spowodować podobne
uzależnienie, a niektóre są bardziej od nich toksyczne.
Jeżeli
właściwy sen stanowi rzeczywisty problem, najlepszym wyjściem –
zamiast powyższych leków nasennych – jest niewielka dawka
trójpierścieniowego leku antydepresyjnego (patrz antydepresanty,
powyżej). Alternatywą są leki przeciwhistaminowe (np..
diphenylhydramine [Benadryl], promethazine [Phenergan]). Obie grupy leków
mają mechanizm odmienny od benzodiazepin i dlatego nie przeszkadzają
w odwyku od nich.
Niektóre leki z grupy
neuroleptyków (major tranquillisers) dają efekt uspokajający i
są czasem przepisywane podczas odwyku benzodiazepinowego. Jednak
należy przestrzec przed ich poważnym działaniem ubocznym
(zaburzenia motoryki typu choroby Parkinsona); z tego powodu nie polecamy ich
do długotrwałego użytku.
Inne
leki. Niektóre
inne leki też zostały przetestowane klinicznie w warunkach
odstawiania benzodiazepin w celu sprawdzenia, czy mogą
przyśpieszyć proces, złagodzić jego symptomy albo
poprawić długoterminową skuteczność odwyku. Wiele z
tych testów przeprowadzono w warunkach nagłego odstawienia benzodiazepin.
Na przykład, niedawne badanie amerykańskie (Rickels, Schweizer et al.
Psychopharmacology 141,1-5,1999) testowało działanie
uspokajającego antydepresantu (trazodone, Desyrel) oraz leku przeciwdrgawkowego
(sodium valproate, Depakote). Żaden z tych leków nie miał wpływu
na ostrość objawów odstawiennych, ale też szybkość
odstawiania benzodiazepin była duża - 25% na tydzień. Inne leki,
których pozytywny wpływ na proces odwykowy nie został wykazany, to
buspirone (BuSpar, lek przeciwlękowy), carbamazepine (Tegretol, lek
przeciwkonwulsyjny), clonidine (Catapres, preparat przeciwlękowy,
używany czasem w detoksyfikacji alkoholowej), nifedipine (Adalat) oraz
alpidem.
Istnieją doniesienia
o następujących lekach, pomagających w problemach ze snem i
lękiem podczas odwyku: gabapentin (Neurontin), tiagabine (Gabitril) oraz
pregabalin. Jednak nie odbyły się jeszcze kontrolowane testy i nie
jest jasne, czy te leki same nie powodują objawów odstawiennych. W
praktyce klinicznej, dodatkowe leki są rzadko potrzebne w odwyku
benzodiazepinowym, pod warunkiem, że odbywa się on wystarczająco
powoli. Tylko w wyjątkowych wypadkach istnieją wskazania dla
antydepresantu, beta-blokera, uspokajającej antyhistaminy czy leku
przeciwdrgawkowego. Nie ma natomiast konieczności unikania leków
przeciwbólowych.
ZAŻYWANIE
BENZODIAZEPIN PODCZAS, I PO ODWYKU OD NICH
Co się stanie,
jeżeli osoba przechodząca właśnie odwyk, albo po odwyku od
benzodiazepin, wymaga operacji chirurgicznej? Wiadomo przecież, że
benzodiazepiny posiadają nieocenioną wartość jako
przedoperacyjne środki uspokajające. Wielu byłych
uzależnionych przeraża myśl, że zażycie benzodiazepin
w takiej sytuacji przywróci ich uzależnienie. Na szczęście,
mogą czuć się spokojni: pojedyncza dawka benzodiazepin, podana
przed zabiegiem, nie grozi ponownym uzależnieniem (choć stres
operacyjny może obudzić stany lękowe, doświadczone podczas
odwyku). Symptomy odczuwane w takich okolicznościach są zwykle
wynikiem strachu. Wiele osób, obserwowanych przez mnie, miało wielokrotnie
aplikowane dawki midazolamu (Versed, Hypnovel), krótko działającej
benzodiazepiny, przy okazji zabiegów dentystycznych; inni zażywali
diazepam przed zabiegami chirurgicznymi – wszyscy doszli do normy bez
komplikacji.
Warto w tym miejscu dodać,
że również osoby, które wróciły do zażywania benzodiazepin
po nieudanym odwyku, mają takie same szanse sukcesu ponownej próby jak ci,
którzy podejmują ten wysiłek po raz pierwszy.
DIETA,
NAPOJE I ĆWICZENIA FIZYCZNE
Szczególne zainteresowanie
towarzyszy diecie, zalecanej podczas odwyku benzodiazepinowego. Jakie potrawy i
napoje można przyjmować? Czy wymagana jest dieta suplementarna? W
mojej opinii, nie ma potrzeby przywiązywania do odpowiedzi na takie
pytanie zbyt wielkiego znaczenia. Niektórzy uważają, że kofeina
i alkohol powinny być absolutnie unikane w czasie odwyku. Z drugiej strony
jednak, idea stopniowego odstawiania w warunkach domowych zakłada, że
pacjent powinien przywyknąć do normalnego życia bez benzodiazepin.
Z mojego doświadczenia wynika, że kawa czy herbata w umiarkowanych
ilościach (2 filiżanki dziennie), czy też rozsądne
ilości kakao, czekolady czy coca-coli, są całkowicie do
pogodzenia z odwykiem benzodiazepinowym – z wyjątkiem osób szczególnie wrażliwych
na kofeinę i tych ze szczególnie wysokim poziomem lęku.
Oczywiście, nie powinno się stosować tych używek późno
wieczorem czy w środku nocy; ale ograniczanie ulubionej kawy do
śniadania wydaje się zbyt restrykcyjne. W końcu ideą odwyku
jest stać się osobą normalną!
Podobnie ma się
sprawa z alkoholem: lampka wina lub dwie wydają się absolutnie
dozwolone. Choć jest niezmiernie ważnym zalecenie, aby nie
zastępować redukowanej dawki benzodiazepin zwiększanymi dozami
alkoholu – nie ma potrzeby odmawiania sobie małych, codziennych
przyjemności. Umiarkowanie jest kluczem do sukcesu; nie starajmy się
być zbyt purytańscy!
Podobne zasady należy
stosować w odniesieniu do pożywienia. Ludzie są szczególnie
dobrze dostosowani przez proces ewolucji do uzyskiwania substancji
odżywczych z szerokiego wachlarza pożywienia, oraz do eliminowania z
niego zbędnych składników. Normalna, zdrowa dieta z dużą
ilości warzyw i owoców oraz źródłem białek i
tłuszczów, z ograniczoną ilością cukru i „pustych kalorii”,
dostarcza wszystkich niezbędnych składników odżywczych. U osoby
przechodzącej odwyk od benzodiazepin nie istnieje szczególna potrzeba
specjalnych dodatków, dodatkowych witamin czy minerałów, ani
składników „odtruwających”. Zalecenia ograniczeń (np.
białej mąki, białego cukru itp.) mogą być słuszne
w indywidualnych wypadkach, ale osobiście zaobserwowałam, że
zbytnia liczba ograniczeń może przynosić efekty odwrotne do
zamierzonych.
Niektórzy mogą
stwierdzić u siebie nietolerancję na niektóre składniki, ale
zwykle nie jest to objawem alergii. W takim przypadku należy po prostu
unikać ich przez jakiś czas. W przypadku wątpliwości,
można się oczywiście zwrócić po poradę do dobrego
dietetyka, ale ogólnie rzecz biorąc należy trzymać się
normalnej diety. W końcu, zanim jeszcze wymyślono różne modne,
„specjalistyczne” diety, tysiącom ludzi udało się odstawić
benzodiazepiny w różnych krajach i kręgach kulturowych.
Normalna dieta to
oczywiście także zwykła konsumpcja płynów. Zapotrzebowanie
na wodę i sól zależy od masy ciała, temperatury otoczenia,
ilości ruchu - dlatego nie ma tu konkretnych zaleceń. Jednak nie ma
też potrzeby zwiększania konsumpcji płynów z myślą o
ich działaniu „wypłukującym toksyny”. Organizm świetnie
sobie z tym radzi przy normalnej konsumpcji wody, której nadmiar jest po prostu
wydalany.
Regularne, umiarkowane
ćwiczenia fizyczne są bardzo zalecane podczas odstawiania
benzodiazepin, jako że pozwalają utrzymać ogólną formę
i poprawiają ukrwienie mózgu, mięśni i skóry oraz
poprawiają nastrój.
Palenie. Z trudem ośmielam
się wspomnieć o tym nieszczęsnym nałogu, ale wydaje
się, że wymaganie od osoby palącej, przechodzącej odwyk od
benzodiazepin, aby równocześnie rzuciła palenie – to chyba
trochę za wiele. Wiele osób, mówiąc nawiasem, stwierdza, że ich
zapotrzebowanie na nikotynę wyraźnie maleje po całkowitym odstawieniu
benzodiazepin. Tak więc, również i w tym przypadku zbyt restrykcyjne
podejście wydaje się nieuzasadnione, i może przyczynić
się do zwiększenia stresu i tak już wielkiego u osób na odwyku.
W okresie odstawiania
benzodiazepin natężenie objawów faluje na przestrzeni godzin, dni i
tygodni. Niektóre z nich odchodzą, inne pojawiają się. Nie
należy się obawiać tych zmian: fale owe mają tendencje
malejącą zaś wydłużają się okresy normalnego
samopoczucia.
Nie jest możliwe
podanie tu ścisłych danych co do czasu trwania symptomów odwykowych.
Zależy on m.in. od okoliczności rozpoczęcia odstawiania
benzodiazepin, tego ile wsparcia jest wymagane, a ile otrzymywane, na ile
konsekwentne jest zmniejszanie dawki itd. Przy powolnym odstawianiu, niektórzy
wieloletni użytkownicy benzodiazepin przestają odczuwać wszelkie
objawy odstawienne niedługo po zażyciu swojej ostatniej tabletki, a
to zwykle następuje w okresie około 1 roku od rozpoczęcia
odwyku. W wielu przypadkach jednak, niektóre symptomy utrzymują się
dłużej; w skrajnych przypadkach nawet do kilku lat. Brak
odporności na stres trwa zwykle nieco dłużej, i ostry stres
może czasem przywrócić pewne symptomy.
Pocieszającym
wynikiem wielu badań klinicznych jest fakt, że ostateczny sukces
odwyku nie zależy od długotrwałości zażywania
benzodiazepin, stosowanej dawki i rodzaju benzodiazepiny, szybkości
odstawiania, nasilenia objawów czy wcześniejszych doświadczeń z
odwykiem. Tak więc można stwierdzić, że każdemu
może się powieść - zależy to od motywacji i silnej
woli.
PRZEWLEKŁE
SYMPTOMY ODSTAWIENNE
Pewna liczba osób, które
odstawiły benzodiazepiny, cierpią z powodu objawów przewlekłych,
które mogą trwać wiele miesięcy, a nawet lat. Szacuje się,
że taki „syndrom poodstawienny”
rozwija się u 10-15 procent pacjentów. Wielu z nich
zażywało benzodiazepiny przez 20 i więcej lat, i ma złe
doświadczenie z poprzednimi próbami odwyku. Występowanie syndromu u
tych, którzy stosowali promowaną tu taktykę bardzo wolnego zmniejszania
dawki jest jednak znacznie rzadsze.
Tabela
3 zawiera symptomy, które najczęściej mogą trwać
długo. Należą do nich lęk, bezsenność, depresja,
różne objawy zmysłowe i motoryczne, zaburzenia trawienne oraz
osłabiona pamięć i intelekt. Przyczyny
długotrwałości tych objawów nie są jasne. Jest ich zapewne
wiele, niektóre mają związek bezpośredni z zażywanym lekiem
a inne – charakter drugorzędny i niebezpośredni (patrz Tabela 4).
TABELA 3. NIEKTÓRE
PRZEWLEKŁE SYMPTOMY ODWYKU BENZODIAZEPINOWEGO
Symptomy |
Najczęstszy
przebieg |
Lęk |
- stopniowo ustępuje w ciągu roku |
Depresja |
- może trwać kilka miesięcy;
reaguje na antydepresanty |
Bezsenność |
- stopniowo ustępuje w ciągu 6-12
miesięcy |
Objawy zmysłowe: tinnitus,
mrowienia, cierpnięcia, ostry ból w kończynach, uczucie wewnętrznego drżenia i
wibracji, dziwne odczucia skórne |
- stopniowo ustępuje, ale może
trwać rok lub kilka lat |
Objawy motoryczne: ból
mięśni, osłabienie, bolesne kurcze, drżenia, szarpania,
spazmy |
- stopniowo ustępuje, ale może
trwać rok lub kilka lat |
Zakłócenia pamięci i intelektu |
- stopniowo ustępuje, ale może
trwać rok lub kilka lat |
Zaburzenia trawienno-jelitowe |
- stopniowo ustępuje, ale może
trwać rok lub kilka lat |
TABELA 4. NIEKTÓRE
MOŻLIWE PRZYCZYNY SYMPTOMÓW PRZEWLEKŁYCH
Możliwy
mechanizm |
Efekt |
1. Uczenie się strategii zwalczania stresu
zablokowane przez benzodiazepiny |
Lęk, brak odporności na stres |
2. Zaburzenia pamięci, spowodowane przez benzodiazepiny,
uniemożliwiają normalne rozwiązywanie stresujących
wydarzeń życiowych |
Lęk, depresja |
3. Traumatyczne doświadczenia poprzedniego
odwyku |
Symptomy stresu pourazowego |
4. (?) Zmiany biochemiczne, wywołane przez benzodiazepiny
(serotonina, noradrenalina, hormony stresu) |
Depresja |
5. Nadwrażliwość nerwowa
spowodowana nieustępującymi zmianami receptorów
GABA/benzodiazepinowych |
Objawy motoryczne i zmysłowe, lęk,
bezsenność |
6. (?) Strukturalne i/lub funkcjonalne zniszczenie
komórek mózgowych |
Osłabienie funkcji
pamięciowo-intelektualnych |
7. (?) Zmiany w systemie trawiennym i
immunologicznym |
Objawy jelitowo-trawienne |
8. (?) Długotrwała kumulacja
benzodiazepin w komórkach organizmu |
Przedłużająca się nadpobudliwość
nerwowa |
(?) wskazuje mechanizmy
możliwe, ale nie udowodnione naukowo
Lęk,
niepokój.
Stan lękowy utrzymujący się długo po ostrej fazie odwyku
może wynikać z ujawnienia się upośledzenia przez
benzodiazepiny zdolności uczenia się zachowań wobec stresu. Leki
te szczególnie źle wpływają na procesy uczenia się.
Umiejętność radzenia sobie ze stresem jest nabywana przez
jednostkę od dzieciństwa aż do późnego wieku dojrzałego.
Jej rozwój zostaje zatrzymany w okresie zażywania benzodiazepin. Po
odstawieniu, pacjent pozostaje bezradny wobec wielu stresów codziennego
życia. Pełne wyzdrowienie może wymagać wiele miesięcy
albo lat nauki nowych strategii wobec stresu, aby wypełnić lukę,
pozostawioną przez uzależnienie.
Po drugie, odstawienie benzodiazepin
może odkryć na nowo problemy życiowe, nigdy do końca nie
rozwiązane, jedynie załatwiane na krótko kolejnymi tabletkami. Na
przykład, stępienie pamięci pod wpływem benzodiazepin
może uniemożliwić normalne uporanie się ze stratą
osoby bliskiej, albo wypadek samochodowy. Takie sztucznie ukojone i na
wpół zapomniane doświadczenia ujawniają się z
niezwykłą siłą po odstawieniu benzodiazepin i mogą
przedłużać lęk oraz depresję. Nie jest rzadkim
przypadek osoby owdowiałej, której zapisano benzodiazepinę po raz
pierwszy przy stracie małżonka, która musi przejść trudny
proces żałoby od nowa po jej odstawieniu – często długie
lata po fakcie.
Trzeci czynnik może
odgrywać rolę u ludzi, mających złe doświadczenie z
poprzednim, nieudanym odwykiem. Jest to nierzadkie u osób poddanych kiedyś
zbyt gwałtownemu odstawianiu benzodiazepin bez należytego
wytłumaczenia symptomów, co często zdarza się na oddziałach
detoksyfikacyjnych. Osoby takie cierpią na zespół stresu pourazowego,
w którym ustawicznie powtarzają swoje cierpienia (jako koszmary senne lub
wspomnienia); nic dziwnego, że lęk u nich utrzymuje się
długo.
Dodatkowo należy
pamiętać, że wielu uzależnionych od benzodiazepin to ludzie
z natury z dużym napięciem wewnętrznym, wrażliwcy z
zaniżoną samooceną, których stany lękowe kiedyś
doprowadziły ich do rozpoczęcia zażywania benzodiazepin, i
których utrzymujący się niepokój (dodatkowo wzmocniony
benzodiazepinami) skłaniał lekarza do kontynuacji zapisywania im leku.
Wiele czasu może upłynąć, zanim osoby takie odzyskają,
albo zdobędą, pewność i wiarę w siebie.
Mimo tych czynników,
przewlekłe stany lękowe, agorafobia i panika w końcu stopniowo
ustępują, i rzadko trwają dłużej niż rok. Proces
ten może przyśpieszyć dobre wsparcie psychologiczne. Choć
trudno w to uwierzyć, osoby po udanym odwyku często czują
się bardziej pewni siebie niż przed rozpoczęciem zażywania
benzodiazepin!
Depresja. Depresja bywa
pogłębiona przez wieloletnie zażywanie benzodiazepin, ale jest
również objawem odstawiennym. Objawy depresyjne mogą się
pojawić po zakończeniu odstawiania; mogą być
głębokie i trwać długi czas. Nie jest jasne, czy osoby,
które cierpiały wcześniej na depresję albo są
obciążeni dziedzicznie, są bardziej podatni na tę
komplikację odwyku. Jak opisano w Rozdziałach I
i II, benzodiazepiny zakłócają funkcje
wielu neuroprzekaźników i hormonów – więc depresja może
powstawać np. w wyniku niskiej aktywności serotoniny wobec wysokiego
poziomu stresu. Jeżeli depresja jest na tyle silna, że wymaga
specjalistycznej terapii – zwykle ustępuje stopniowo w czasie 6-12
miesięcy.
Bezsenność. Jest ona częstym
objawem towarzyszącym lękowi i depresji. Stan lękowy zwykle
utrudnia zasypianie, zaś depresja powoduje częste wybudzenia w nocy i
wcześnie rano. Jest również częstym objawem fazy ostrej odwyku
benzodiazepinowego, razem z koszmarami nocnymi i innymi zaburzeniami snu.
Czasem jednak bezsenność (w połączeniu z syndromem
niespokojnych nóg i szarpaniami mięśniowymi) utrzymuje się jako oddzielny
symptom przez wiele miesięcy. Można jednak uspoić cierpiące
nań osoby, że normalny sen w końcu powróci. Zapewniają to
potężne mechanizmy regulacyjne.
Zaburzenia
zmysłowe i motoryczne. Nie ma wątpliwości, że odwyk
benzodiazepinowy pozostawia system nerwowy w stanie maksymalnego pobudzenia.
Zwykle taka wrażliwość na najdrobniejsze nawet bodźce
ustępuje po kilku tygodniach; czasem utrzymuje się nawet rok i
dłużej.
Jednym
z bardziej dolegliwych objawów jest tinnitus, ciągły szum lub
dzwonienie w uszach. Często jest związany z pewnym stopniem
osłabienia słuchu u ludzi, którzy nigdy nie zażywali
benzodiazepin. Niemniej, często pojawia się po raz pierwszy
właśnie przy odstawianiu benzodiazepin u osób, cierpiących na
problemy ze słuchem od lat. Może mieć charakter symetryczny albo
precyzyjnie zlokalizowany z którejś strony. Dlaczego uzależnieni od
benzodiazepin są szczególnie wrażliwi na tę
dolegliwość – nie wiadomo. Może trwać całymi latami i
nie zawsze jest podatny na zwykłe metody leczenia; nie zawsze też
ustępuje po powrocie do zażywania benzodiazepin.
Wiele nieprzyjemnych
odczuć w całym ciele może trwać długo po odstawieniu
benzodiazepin; np. dreszcze, mrowienie, drętwienia tułowia, twarzy,
kończyn i palców. Może im towarzyszyć palący ból, wydający
się czasem pochodzić głęboko z mięśni czy
kości. Wielu odczuwa „wewnętrzne drżenie”; inni opisują
jakby strumień wody, skierowany na ich ciało, albo jakby
wąż prześlizgiwał się pod skórą czaszki. Symptomy
motoryczne, które mogą przybrać charakter przewlekły, to
napięcie mięśniowe, osłabienie mięśni, kurcze,
szarpania, spazmy itd.
Możliwe
mechanizmy przewlekłych objawów motorycznych i zmysłowych. Choć wyżej
opisany symptomy są bez wątpienia pogłębiane przez stres,
najwyraźniej nie są li tylko wynikiem stanu lękowego.
Sugerują dysfunkcję w przebiegach bodźców nerwowych w rdzeniu
kręgowym i mózgu. Pewnym kluczem do odpowiedzi jest badanie flumazenilu
(Anexate, Romazicon) – antagonisty receptorów benzodiazepinowych, które
opublikowane zostało przez Ladera i Mortona (Journal of Psychopharmacology
1992, 6, 357-63). Lek ten, podawany we wlewkach dożylnych, przynosi szybka
ulgę w symptomach tego typu (napięcie mięśniowe, mrowienia,
osłabienie mięśni, spazmy i szarpania mięśniowe,
palący ból itp.), obecnych przez 5-42 miesięcy u pacjentów po odwyku
benzodiazepinowym. Objawy uległy zmniejszeniu w 27-82 procentach, i
największą poprawę uzyskaną u pacjentów z najniższymi
poziomami lęku!
Ten fakt tłumaczy
się w ten sposób, że Flumazenil "resetuje" receptory
GABA/benzodiazepinowe (patrz Rozdział I) tak,
że są one spowrotem bardziej podatne na naturalne uspokajające
działanie GABA. Rezultat badania sugeruje, że nie które symptomy
przewlekłe powstają w wyniku niezdolności receptorów do samoistnego
powrotu do stanu normalnego, po ich zmodyfikowaniu przez benzodiazepiny w
wyniku rozwoju tolerancji (patrz Rozdział I).
Reakcja na flumazenil wskazuje również, że benzodiazepiny mogą
powodować znacznie dłużej trwający efekt farmakologiczny,
niż przypuszczano pierwotnie.
Niestety, flumazenil nie
oferuje obecnie praktycznych możliwości wyleczenia objawów
przewlekłych. Lek musi być podawany dożylnie, i ma bardzo krótki
czas działania. Nie można podawać go osobie wciąż zażywającej
benzodiazepiny, ponieważ powoduje nawrót ostrych objawów odstawiennych.
Jednak, chociaż opisane symptomy zmysłowe i motoryczne mogą
się czasem wydawać wręcz permanentne – w rzeczywistości ich
natężenie zmniejsza się na przestrzeni lat, nawet bez
flumazenilu, i nie oznaczają poważnego schorzenia neurologicznego.
Mogą być częściowo zminimalizowane poprzez techniki
relaksacyjne; niektóre są podatne na carbamazepine (Tegretol) i
propranolol (Inderal).
Osłabienie
pamięci i intelektu. Choć powszechnie wiadomo, że już samo
zażywanie benzodiazepin osłabia pamięć i niektóre
zdolności intelektualne, szczególnie zdolność do
długotrwałego skupienia uwagi – niektórzy wieloletni użytkownicy
narzekają na przedłużającą się utratę tych
zdolności nawet po odstawieniu. Istnieje kilka badań w tym temacie
wskazujących, że poprawa rzeczywiście może być bardzo
powolna. Najdłuższe z nich trwały zaledwie 10 miesięcy po
odstawieniu. Osłabienie zdolności intelektualnych – choć
stopniowo ustępujące – trwało przynajmniej tak właśnie
długo i nie zależało od poziomu lęku (Tata et al.
Psychological Medicine 1994, 24, 203-213). Niektóre badania szwedzkie
wykazały, że niedomogi intelektualne, choć malejące,
były wciąż obecne u badanych po 4-6 latach od odstawienia
benzodiazepin.
Czy
benzodiazepiny powodują strukturalne uszkodzenie mózgu? Opisane rezultaty
badań nieodparcie nasuwają takie pytanie. Podobnie jak alkohol,
benzodiazepiny rozpuszczają się w tłuszczu i przechwytywane
przez lipidy w komórkach mózgowych. Sugerowano, że ich wieloletnie
zażywanie może powodować fizyczne zmiany, jak kurczenie się
kory mózgowej, co udowodniono u chronicznych alkoholików, i że takie
zmiany mogą być tylko częściowo odwracalne po odstawieniu.
Jednak badania z użyciem tomografii komputerowej nie wykazały
żadnych znamion atrofii mózgu u użytkowników dawek terapeutycznych
benzodiazepin, a rezultaty badań nadużywających te leki są
co najmniej dyskusyjne. Jest oczywiście możliwe, że
zachodzą jakieś zmiany nie do wykrycia współczesnymi metodami,
ale nie ma naukowego powodu uważać, że są one
nieodwracalne.
Objawy
gastryczne.
Również i te objawy mogą się przedłużać po
odstawieniu benzodiazepin, szczególnie u ludzi podatnych na zaburzenia
jelitowe. Może się u nich rozwinąć pozorna nietolerancja na
pewne typy żywności, chociaż obiektywne testy przeważnie
nigdy nie potwierdzają istnienia alergii. Niemniej cierpiący na nie
obawiają się uszkodzenia systemu odpornościowego, albo innych
zmian jelitowych. Nie istnieje obiektywna i klarowna dokumentacja medyczna w
tym temacie, choć – jak wspomniano wcześniej – receptory
benzodiazepinowe są obecne w jelicie a ich zażywanie i odstawianie
może wpłynąć na system immunologiczny. Istnieją
też dowody, że chroniczna hiperwentylacja prowokuje wydzielanie
histaminy (substancji wydzielanej przy reakcji uczuleniowej), i że
zbieżność nietolerancji pokarmowej i reakcji
„pseudo-alergicznych” jest wysoka u osób z hiperwentylacją. Porady na
temat diety, kontrolowanego oddychania i unikania infekcji jelitowych podaje
Shirley Trickett, cytowana na końcu tego Rozdziału.
Stawianie
czoła objawom przewlekłym. Niektórzy wyrażają obawy, że ich
objawy przewlekłe odwyku benzodiazepinowego pozostaną na zawsze, i
nigdy nie będą w stanie całkowicie wyzdrowieć. Szczególna
troska towarzyszy zakłóceniem pamięci i funkcji intelektualnych, oraz
objawom mięśniowym i motorycznym.
Ludzi trapionych takimi
zmartwieniami należy stanowczo uspokoić. Wszystko wskazuje, że
te objawy stopniowo ustępują po odstawieniu benzodiazepin, choć
rzeczywiście może to zająć wiele czasu – nawet kilka lat w
szczególnych przypadkach. U większości osób następuje
zdecydowana poprawa i symptomy te stopniowo powracają to poziomu znacznie
niższego, niż tuż po odstawieniu, a w końcu zanikają
całkowicie. Wszystkie badania potwierdzają stały, choć
czasem powolny, postęp w zdolnościach intelektualnych i formie
fizycznej. Chociaż żadne z nich nie wykraczają poza 1 rok po
odstawieniu, wyniki sugerują, że poprawa trwa w dalszym ciągu.
Nie ma absolutnie żadnych dowodów, że benzodiazepiny powodują
trwałe szkody w mózgu, systemie nerwowym i komórkach ciała.
Osoby, cierpiące z powodu
przedłużających się symptomów odwyku, mogą sobie
pomóc; na przykład przez:
1. Ćwiczenia fizyczne.
2. Ćwiczenia
umysłowe.
3. Poszerzanie
zainteresowań.
4. Uspokojenie emocji.
Jak
długo benzodiazepiny pozostają w organizmie po odwyku? Takie pytanie często
zadawane jest przez osoby, cierpiące na symptomy przewlekłe. Czy jest
możliwe, że ich przyczyną są benzodiazepiny, wciąż
obecne w organizmie po miesiącach, albo nawet latach?
Jak wiele zagadnień,
związanych z odwykiem od benzodiazepin, odpowiedzi na powyższe
pytania są wciąż niejasne. Mierzona koncentracja benzodiazepin
we krwi spada do wartości śladowych po 3-4 tygodniach po ich
całkowitym odstawieniu. Informacja o ich zawartości w mózgu i innych
tkankach jest trudna do zdobycia, szczególnie u ludzi. Na pewno są one
obecne w mózgu i komórkach całego ciała, zawierających lipidy.
Jest więc możliwe, że utrzymują się w nich
dłużej, niż we krwi. Jednak większość komórek
organizmu stanowi z jego krwią naczynia połączone; nie jest
znany mechanizm, który powodowałby „uwięzienie” benzodiazepin w
komórkach mimo ich nieobecności we krwi. Nie ma danych o okresie
pozostawania benzodiazepin w kościach, które co prawda mają
niską zawartość tłuszczu, ale również cechuje je wolny
proces zastępowania obumarłych komórek nowymi.
Niemniej, ogólny poziom
benzodiazepin w organizmie, po ich odstawieniu, musi być niski - bo w
przeciwnym wypadku nieuchronnie przenikałyby one spowrotem do krwi, co
już byłoby łatwo wykrywalne i mierzalne. Trudno sobie
wyobrazić, aby tak niska zawartość leku powodowała
jakiekolwiek skutki kliniczno-farmakologiczne, mogące trwać latami.
Nie jest jednak niemożliwe, że nawet śladowe ilości
benzodiazepin uniemożliwiają powrót receptorów
GABA/benzodiazepinowych do ich stanu sprzed rozpoczęcia zażywania. W
takim wypadku, receptory pozostawałyby odporne na uspokajające
działanie neuroprzekaźników GABA (patrz Rozdział
I), czego efektem byłaby przedłużająca się
nadmierna ekscytowalność systemu nerwowego. Możliwe mechanizmy
utrzymywania się przewlekłych symptomów odstawiennych zawiera Tabela 4.
Niestety, rozdział ten
kończymy wieloma niewiadomymi. Odwyk benzodiazepinowy pozostaje
„niedokończoną historią” i kilka aspektów wymaga szczególnej
uwagi:
1. Edukacja. Lekarze powinni
posiąść głębszą wiedzę o wszystkich
aspektach zażywania benzodiazepin, i zapisywać je tylko w
szczególnych wypadkach i tylko na krótko. Powinni też więcej
wiedzieć o uzależnieniu i odwyku (tylko powolne zmniejszanie dawki).
Edukacja taka powinna dotyczyć lekarzy rodzinnych, psychiatrów, neurologów,
pracowników oddziałów odwykowych i detoksyfikacyjnych.
2. Badania. Skutki długoletniego
zażywania benzodiazepin wymagają dalszych badań, szczególnie nad
ich wpływem na struktury mózgowe, zastosowania nowoczesnych technik jak
rezonans magnetyczny (MRI) i mózgowy przepływ krwi (fMRI). Również działanie
benzodiazepin na system endokrynologiczny, trawienny i immunologiczny
wymagają pogłębionych badań.
3. Metody leczenia. Istnieje potrzeba
rozwinięcia lepszych metod leczenia lęku i bezsenności.
Wątpliwa jest możliwość wynalezienia leku, całkowicie
usuwającego te objawy; jednak zapewne możliwe jest stworzenie
formuły z mniejszą liczbą efektów ubocznych. Na przykład,
podawanie szczurom benzodiazepiny razem z jej antagonistą, flumazenilem,
nie wywołuje u nich rozwoju tolerancji zachowują efekt
uspokajający. Taka kombinacja mogłaby działać również
u ludzi, ale długo działający antagonista benzodiazepiny,
możliwy do zażywania doustnie, nie został jeszcze przebadany.
Alternatywnie, przeciwdrgawkowe leki stabilizujące nastrój, jak gabapentin,
tiagabine oraz pregabalin są obiecujące jako ich sposób
działania jest odmienny od benzodiazepin. Jednocześnie rozwijać
należy niefarmakologiczne metody terapeutyczne.
4. Ośrodki leczenia. Powinny powstawać
specjalistyczne ośrodki dla uzależnionych od benzodiazepin.
Oddziały detoksyfikacyjne, przeznaczone głównie dla
uzależnionych od alkoholu i narkotyków, nie są właściwym
miejscem dla pacjentów, zażywających przepisane przez lekarzy dawki
benzodiazepin, uzależnionych mimowolnie i bez własnej winy. Odstawia
się tam substancje uzależniające zbyt gwałtownie, i stosuje
sztywne „reguły kontraktu” z pacjentem. Jest to nieodpowiednie dla osób,
walczących z objawami odstawiennymi benzodiazepin. Bardzo potrzebne
są kliniki specjalistyczne dla takich pacjentów, gdzie mogliby oni
otrzymać zindywidualizowaną, elastyczną, pełną
zrozumienia pomoc.
Na koniec należy
stwierdzić, że jest tragedią, iż w 21-szym wieku miliony
ludzi na świecie cierpią z powodu niepożądanych
działań benzodiazepin. 50 lat po wprowadzeniu tych leków do praktyki
medycznej, nie powinna istnieć potrzeba napisania takiej monografii. Mam
jednak nadzieję, że doświadczenia wielu pacjentów, opisane w
niniejszej pracy, przyczynią się do podniesienia świadomości
w świecie medycznym i u szerszej opinii publicznej na temat problemów,
związanych z zażywaniem i odstawianiem benzodiazepin.
·
Ashton, H.
(1994) Benzodiazepine withdrawal:
unfinished story. British Medical Journal 288,135-40.
·
Ashton, H.
(1991) Protracted withdrawal
syndromes from benzodiazepines. Journal of Substance Abuse Treatment
8,19-28.
·
Ashton, H.
(1995) Protracted withdrawal from
benzodiazepines: The post-withdrawal syndrome. Psychiatric Annals 25,174-9.
·
Ashton, H.
(1994) The treatment of benzodiazepine
dependence. Addiction 89,1535-41.
·
Trickett, S.
(1998) Coming Off Tranquillisers, Sleeping Pills and Antidepressants. Thorsons,
London.
·
Trickett, S.
(1994) Coping with Candida. Sheldon Press, London 1994.
·
Tyrer, P.
(1986) How to Stop Taking Tranquillisers. Sheldon Press, London.
Indeks · Spis
treści · Wprowadzenie · Rozdział
I · Rozdział II · Schematy
odstawiania · Rozdział III
Notka medyczna · Zamów drukowaną kopię
artykułu · Strona
internetowa Profesor Ashton
Édition française · Manualen pĺ
dansk
© Copyright 1999-2004, Professor
C H Ashton, School of Neurosciences, Division of Psychiatry,
The Royal Victoria Infirmary, Queen Victoria Road, Newcastle upon Tyne NE1 4LP,
England
© Ray Nimmo
· 2000 - 2004