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CAPITOLO II: COME SOSPENDERE L'ASSUNZIONE DELLE BENZODIAZEPINE DOPO L'USO PROLUNGATO

LE BENZODIAZEPINE: COME AGISCONO E
COME SOSPENDERNE L'ASSUNZIONE

(Il Manuale di Ashton noto come "The Ashton Manual")

• PROTOCOLLO PER LA SOSPENSIONE DELL'ASSUNZIONE DELLE BENZODIAZEPINE
• Informazioni provenienti da una ricerca medica, effettuata in una clinica specializzata nella disintossicazione dalle benzodiazepine

Professoressa C Heather Ashton DM, FRCP
Edizione Riveduta Agosto 2002


Il Manuale di Ashton Indice
Sommario
Introduzione
Capitolo I: Le benzodiazepine: come agiscono nell'organismo
• Capitolo II: Come sospendere l'assunzione delle benzodiazepine dopo l'uso prolungato
Capitolo II: Programmi di sospensione lenta
Capitolo III: Sintomi di astinenza causati dalle benzodiazepine. Sintomi acuti e sintomi persistenti

CAPITOLO II

COME SOSPENDERE L’ASSUNZIONE DELLE BENZODIAZEPINE DOPO L’USO PROLUNGATO

Premessa

Perchè dovreste smettere di assumere benzodiazepine?

Prima di cominciare la sospensione
    Consultate il vostro medico ed il vostro farmacista
    Assicuratevi di avere un adeguato supporto psicologico
    Ponetevi nella migliore condizione psicologica
        Abbiate fiducia
        Siate pazienti
        Scegliete il metodo che a voi più si addice

La sospensione
    La riduzione graduale delle dosi
    Il passaggio ad una benzodiazepina con emivita lunga
    La pianificazione ed il rispetto del programma di sospensione
    La sospensione per le persone anziane
    Gli antidepressivi

Ulteriori letture

Programmi di sospensione lenta

PREMESSA

All'inizio del mio lavoro nella Clinica per la Sospensione delle Benzodiazepine, nel 1982, nessuno aveva molta pratica nella disassuefazione da queste sostanze. Però, come spiegato nel Capitolo I, c’era una forte pressione da parte dei pazienti stessi che richiedevano aiuto e consigli, su come fare per smettere di assumere i farmaci. Così, insieme, abbiamo cercato e trovato una soluzione. Inizialmente la sospensione fu un susseguirsi di vari tentativi (qualche volta anche di errori), provati di comune accordo, e grazie a queste esperienze emersero alcuni principi generali. Questi principi furono tratti dalle sperimentazioni che erano state particolarmente proficue per i pazienti. Le linee guida derivano dai 300 pazienti che sono stati clinicamente assistiti, dalla mia struttura sanitaria, fino al 1994. Negli anni successivi sono state confermate dalle molte centinaia di persone, nei cui programmi di recupero sono stata coinvolta, attraverso i gruppi di sostegno per coloro che assumono tranquillanti, del Regno Unito ed anche da analoghe strutture all'estero, e tramite contatti personali con individui di molti altri paesi.

Presto divenne evidente che ogni esperienza personale, che consente di raggiungere la sospensione, è unica. Ogni individuo ha un insieme particolare e personalissimo di sintomi da sospensione, anche se ci sono molte caratteristiche comuni. Questi sintomi differiscono per: tipo, qualità, gravità, momento di comparsa, durata ed in molte altre sfumature. Tale varietà di dettagli non sorprende, poiché il decorso del processo di sospensione dipende da molti fattori: dose, tipo, potenza, durata di azione, durata del periodo di assunzione di una particolare benzodiazepina, il motivo per cui è stata prescritta, la personalità, la vulnerabilità soggettiva del paziente, il suo stile di vita, la condizione personale di stress, esperienze precedenti, la velocità del tasso di riduzione che si segue durante il processo di disassuefazione, il grado di cooperazione ed appoggio disponibile durante e dopo la sospensione. Questi sono comunque solo alcuni dei fattori da prendere in considerazione. Per questo motivo, i consigli che seguono devono interpretarsi solo come linee guida generali. Ciascun individuo deve trovare, secondo ciò che sperimenterà, gli accorgimenti specifici ai fini della riuscita della sua intenzione. La guida si basa, comunque, sulle esperienze riuscite di tantissimi uomini e donne con età diverse (18-80 anni), di diversa estrazione sociale, di diversa occupazione, di motivi diversi che hanno portato all’assunzione del farmaco e di diverse velocità di sospensione dello stesso. La percentuale di persone, che hanno risolto positivamente il loro problema, è stato alto (più del 90%), e coloro che ne hanno sospeso l’assunzione, anche dopo l’uso per oltre 20 anni, si sono sentiti meglio sia fisicamente sia mentalmente.

Così, per quelli che cominciano adesso, sarà utile sapere che molti ex pazienti, che assumevano abitualmente benzodiazepine, testimoniano che, quasi chiunque, desideri realmente sospendere l’assunzione di benzodiazepine può riuscire. Ma non bisogna sorprendersi, se i sintomi che si provano (o la mancanza di essi) sono diversi da quelli di chiunque altro abbia intrapreso la stessa avventura.

PERCHÈ DOVRESTE SMETTERE DI ASSUMERE LE BENZODIAZEPINE?

Come già descritto, nel Capitolo I, l'uso prolungato di benzodiazepine può provocare molti effetti indesiderati compresi: turbe della memoria e deterioramento delle funzioni cognitive, ottundimento emozionale, depressione, ansia crescente, sintomi fisici e dipendenza. Tutte le benzodiazepine possono causare questi effetti, a prescindere dalla ragione che ne ha richiesto la prescrizione: o come sonniferi o come farmaci ansiolitici. Le conseguenze sociali ed economiche dell’uso cronico di benzodiazepine sono ricapitolate nella Tabella 3 (Capitolo I).

Inoltre, gli studi dimostrano che le benzodiazepine non sono più efficaci dopo alcune settimane o mesi di assunzione continuativa. Perdono molta della loro efficacia, a causa dello sviluppo del fenomeno della tolleranza. Quando la tolleranza si sviluppa, i sintomi "da sospensione" possono comparire anche se il paziente continua ad assumere il farmaco. Così i sintomi di cui hanno sofferto e soffrono molti pazienti, che assumono regolarmente da lungo tempo queste medicine, possono comporre un complesso insieme formato dagli effetti collaterali generici dei farmaci e dagli effetti "da astinenza" causati dallo sviluppo di tolleranza. Il Committee on Safety of Medicines [Comitato per la Sicurezza dei Farmaci ndt] ed il Royal College of Psychiatrists  [Collegio Reale degli Psichiatri ndt] del Regno Unito hanno concluso, come si evince da varie dichiarazioni (1988 e 1992), che le benzodiazepine sono inadatte per l’uso prolungato e che dovrebbero, normalmente, prescriversi soltanto per periodi di 2-4 settimane.

Anche l'esperienza clinica indica che la maggior parte dei pazienti, che assumono per periodi prolungati benzodiazepine, ritengono di sentirsi meglio dopo aver cessato l’uso del farmaco. Molti pazienti hanno rilevato che nel momento in cui hanno smesso di assumere le benzodiazepine,  si sono accorti di aver vissuto, durante tutti gli anni di abituale consumo, ad un livello inferiore rispetto alle loro reali capacità. Era come se una tenda o un velo fosse stato alzato dai loro occhi: lentamente, a volte improvvisamente, i colori sono apparsi più vivi, l’erba più verde, la mente più lucida, le paure svanite, l'umore migliorato ed il vigore fisico restituito.

Ci sono, pertanto, buoni motivi affinché le persone che assumono benzodiazepine, da molto tempo, ne sospendano il loro uso; questo se ritengono che il farmaco non gli sia utile. Molte persone hanno paura della sospensione, perché conoscono le esperienze di alcuni pazienti che hanno definito “attraversare l’inferno”, il percorso per risolvere questo problema. Con un programma di riduzione sufficientemente graduale e personalizzato, come descritto più avanti, la sospensione può essere abbastanza tollerabile ed a volte facile. In particolare, quando la persona capisce la causa e la natura, di tutti i sintomi che si presentano, non si spaventa più di fronte ad essi. Molti "sintomi da astinenza" sono semplicemente dovuti alla paura della sospensione (o persino alla paura di quella paura). Le persone che hanno avuto brutte esperienze in proposito, normalmente, hanno ridotto troppo velocemente il farmaco (spesso sotto indicazione medica) e senza nessuna spiegazione dei sintomi accusati. Paradossalmente, alcune persone possono smettere di assumere le benzodiazepine senza accusare sintomi da astinenza: secondo alcune autorità competenti in materia, questa cifra statistica si attesta a più del 50% di coloro che ne fanno uso cronico, anche da più di un anno. Se questa statistica è corretta (benché discutibile) l’interruzione brusca del trattamento con benzodiazepine rimane, comunque, vivamente sconsigliabile.

Il fatto che si producano grandi vantaggi dalla sospensione dell’assunzione delle benzodiazepine, non significa necessariamente che tutti i pazienti che le prendono da lungo tempo, debbano smettere. In particolare, nessuno deve essere forzato o persuaso a sospendere il trattamento contro la sua volontà. Infatti, le persone che vengono obbligate alla sospensione, generalmente, falliscono. All’opposto, le probabilità di successo sono molto alte per coloro che hanno una grande motivazione. Come accennato prima, quasi tutti coloro che realmente desiderano smettere l’assunzione di benzodiazepine possono farlo. La scelta spetta voi.   

PRIMA DI COMINCIARE LA SOSPENSIONE DELLE BENZODIAZEPINE.

Una volta che avete fatto la scelta di smettere, ci sono delle precauzioni da prendere prima di cominciare il programma di sospensione.

(1) Consultate il vostro medico ed il vostro farmacista.  Il vostro medico può avere delle precise ragioni per cui è vantaggioso, per voi, smettere l’assunzione di benzodiazepine. In un numero veramente ridotto di casi la sospensione può essere sconsigliata. Alcuni medici, specialmente negli Stati Uniti, ritengono che l’utilizzo prolungato di benzodiazepine sia utile per l’ansia, il panico, le fobie ed in alcuni disturbi psichiatrici. Tuttavia le opinioni mediche differiscono e, anche se in alcuni casi la sospensione completa non è raccomandabile, può essere opportuno ridurre il dosaggio o programmare,  in modo non continuativo, l’assunzione di benzodiazepine. Si creeranno  in tal modo intervalli di interruzione del trattamento farmacologico.

L’accordo e la cooperazione con il vostro medico saranno fondamentali, poiché sarà lui/lei a fare le ricette per i farmaci. Molti medici non conoscono le modalità di gestione della sospensione delle benzodiazepine; esitano ad affrontare un tale programma ed a prendersene la responsabilità. Potete assicurare il vostro medico che intendete assumervi la responsabilità del vostro programma di sospensione. Seguirete il ritmo di sospensione a voi più consono, ai fini di raggiungere un risultato quantomeno apprezzabile di riduzione della dose assunta. Sarete sempre, comunque, disponibili ad accettare i suoi consigli. E’ importante che siate Voi stessi a percepire il corretto ritmo di riduzione, nel processo di sospensione. Non è opportuno che sia il vostro medico ad imporre una rigida cadenza. Occorre che vi conserviate la libertà di scegliere come proseguire, nel percorso di recupero, “man mano che sarà a voi possibile effettuare un'altra riduzione", come in sostanza dicevano i Quaccheri.

Una buona idea è pianificare un programma di riduzione con le fasi iniziali (vedere più avanti) e darne una copia  al vostro medico. Potete avere bisogno di parlare con calma per chiarire bene l'importanza della flessibilità, in modo tale che il ritmo di riduzione della dose possa essere modificato in qualunque momento. Ci possono persino essere momenti in cui sarà necessario fermarsi per un certo periodo e lasciare che l’organismo si adatti alla fase raggiunta. Un programma che continua la sospensione potrà successivamente seguire, se le condizioni migliorano ed il medico sarà dell’opinione di prescrivere il farmaco in conformità con il nuovo programma. (Tutto questo è spiegato dettagliatamente dopo, in questo capitolo).

Infine, può darsi che al  vostro medico faccia piacere la lettura di documentazione scientifica sulla sospensione delle benzodiazepine, per esempio gli articoli citati in “Ulteriori Letture” che si trovano alla fine dei Capitolo I , II e III.

(2)Assicuratevi di avere un adeguato supporto psicologico. Il supporto potrà esservi fornito dal vostro coniuge, partner, familiare o amico. Un medico comprensivo e competente, con esperienza sul problema, sarebbe l’ideale per offrire supporto e consigli utili. Comunque, sarebbe opportuno che il vostro mentore fosse qualcuno che capisca la problematica relativa alla sospensione delle benzodiazepine, o sia disposto a leggere e studiare per apprendere i vari risvolti della situazione. Non deve, necessariamente, essere qualcuno che abbia completato con successo il percorso di sospensione. A volte gli ex-pazienti, che hanno avuto un'esperienza particolarmente dura, potrebbero influenzarvi negativamente, parlandovi della loro personale esperienza. Spesso l'aiuto di uno psicologo, di un professionista competente, o di altri specialisti è utile particolarmente per l’insegnamento delle tecniche di rilassamento, della respirazione profonda completa, e di come gestire un eventuale attacco di panico. Qualcuno ha tratto beneficio da particolari discipline alternative quali aromaterapia, agopuntura o yoga. Ma questi strumenti, nel percorso di riduzione e sospensione delle benzodiazepine, probabilmente si comportano soltanto come mezzi sussidiari, allo stato di rilassamento e recupero che in modo naturale, di fase in fase, raggiunge il vostro organismo. Nella mia esperienza, l’ipnosi non è stata utile nei pazienti che per lungo tempo hanno assunto benzodiazepine. Le tecniche di rilassamento sono descritte nel Capitolo III.

Piuttosto di fare ricorso a specialisti molto cari (o in aggiunta ad essi), avreste bisogno di qualcuno con cui confidarvi, disponibile a sostenervi frequentemente e regolarmente, per un periodo di tempo lungo, sia durante la sospensione ed anche per un periodo successivo alla cessazione di assunzione del farmaco. I gruppi di volontari che danno sostegno a coloro che assumono tranquillanti (gruppi di auto-aiuto), possono essere estremamente utili. Generalmente sono gestiti da persone che hanno attraversato con successo il processo di sospensione, quindi comprendono bene il tempo e la pazienza necessari a raggiungere lo scopo. Possono fornire, con competenza, informazioni sulle benzodiazepine. Può essere molto incoraggiante sapere che non siete soli e che ci sono molte persone con problemi simili ai vostri. Tuttavia è fuorviante pensare di incorrere, durante il vostro percorso, in tutti i sintomi che vengono descritti dagli altri. C'è diversità da un individuo all'altro ed è bene ricordare che certi pazienti, con il giusto programma ed il giusto supporto, non sono incappati in sintomi oltremodo spiacevoli. Altri, ancora, sono riusciti da soli senza particolari aiuti da parte di altre persone.

3) Ponetevi nella migliore condizione psicologica.  

LA SOSPENSIONE.

(1) La riduzione progressiva del dosaggio. Non ci sono dubbi sul fatto che chiunque voglia sospendere l’assunzione di benzodiazepine, dopo un lungo periodo di regolare uso di questi farmaci, debba farlo riducendo lentamente e gradualmente il dosaggio. L’interruzione brusca del trattamento con benzodiazepine o una sospensione troppo veloce, particolarmente da alte dosi, può provocare acuti sintomi da astinenza (convulsioni, reazioni psicotiche, gravi stati di ansia) e può aumentare il rischio di incorrere in sintomi da sospensione persistenti (vedere il Capitolo III). Una sospensione lenta significa una riduzione graduale e costante del dosaggio, normalmente tutto dovrebbe risolversi in alcuni mesi. Lo scopo è ottenere una riduzione regolare, uniforme e lenta di concentrazione delle benzodiazepine nel sangue e nei tessuti, in modo da potere recuperare il normale ed originale funzionamento del metabolismo del cervello. Come spiegato nel Capitolo I, l’assunzione cronica prolungata di benzodiazepine provoca una diminuzione più o meno marcata di molti dei compiti che vengono svolti dal sistema naturale tranquillante che esiste nell’organismo (specificatamente tali funzioni sono svolte dal neurotrasmettitore GABA).  In conseguenza all’azione delle benzodiazepine i recettori del GABA, che si trovano nel cervello, riducono il loro numero e l'operato del GABA diminuisce.  La sospensione improvvisa delle benzodiazepine lascia il cervello in una condizione di insufficiente attività del GABA, con conseguente ipereccitabilità del sistema nervoso.  Questa ipereccitabilità  è la causa principale della maggior parte dei sintomi da sospensione, discussi nel capitolo seguente.  E' necessaria un'eliminazione sufficientemente lenta ed uniforme delle benzodiazepine dall’organismo. Ciò consente ai sistemi sedativi naturali, di riprendere il controllo totale delle funzioni originali. Come spiegato queste funzioni sono state inibite parzialmente dalla presenza delle benzodiazepine.  E’ scientificamente provato che l’originale funzionamento del cervello viene ristabilito, in modo naturale, dopo molto tempo. Il recupero, dopo l’assunzione prolungata di benzodiazepine, non è molto diverso dal recupero graduale del corpo dopo un intervento chirurgico di chirurgia maggiore. La guarigione, del corpo e della mente, è un processo lento.

Il parametri precisi e la velocità del processo di sospensione variano da persona a persona. I fattori da considerare sono molti tra cui: la dose ed il tipo di benzodiazepina usata, la durata del periodo di assunzione, la personalità, lo stile di vita, le precedenti esperienze con sostanze psicoattive, le vulnerabilità specifiche e (forse determinata geneticamente) la velocità del vostro organismo di recuperare. Generalmente è il paziente stesso il giudice migliore.   Il paziente deve essere in grado di sostenere il programma in modo da sentirsi a proprio agio, senza dover sopportare eccessivi sacrifici o disagi. E’ necessario che resistiate a proposte di cliniche, medici o specialisti i quali cercano di persuadervi ad un processo di sospensione veloce. Il classico programma di “sospensione in sei settimane” adottato da molte cliniche e medici è molto, troppo, veloce per le persone che hanno fatto un uso prolungato di benzodiazepine.  In realtà la durata del periodo di sospensione, che abbiamo visto essere abbastanza lungo, non è un problema.  Se servono 6 mesi, 12 mesi o 18 mesi per completare, in sicurezza, il programma ciò è poco rilevante, rispetto agli anni che avete passato ad assumere benzodiazepine.

Alcuni sostengono che la sospensione molto lenta dalle benzodiazepine  "prolunghi soltanto l'agonia" ed è meglio risolvere il problema quanto prima. Tuttavia l'esperienza, nella maggior parte dei pazienti, è che la sospensione lenta è preferibile, particolarmente quando è la persona stessa che riesce a stabilire ed a controllare il processo.  Effettivamente, molti pazienti riferiscono che ci sia poca o nessuna sofferenza. Tuttavia non esiste alcun programma magico di sospensione ed ogni persona deve trovare quello che per lei è più adatto, che riesce a sopportare meglio.  Le persone che hanno assunto dosi basse di benzodiazepine, per un tempo relativamente breve (meno di un anno), possono riuscire a completare la sospensione, di solito, in un periodo abbastanza corto. Coloro che hanno assunto dosi elevate di benzodiazepine potenti, quali l’alprazolam [Xanax, Frontal] ed il clonazepam [Klonopin], probabilmente avranno  bisogno di più tempo.

Esempi di programmi di sospensione lenta sono forniti alla fine di questo capitolo. A titolo di guida molto approssimativa, una persona che assume 40mg di diazepam al giorno (o il suo equivalente), potrebbe poter ridurre il dosaggio quotidiano di 2mg ogni 1-2 settimane. Ciò fino al raggiungimento di una dose di diazepam di 20mg al giorno. Per completare questo percorso occorrerebbero 10-20 settimane. Dai 20mg di diazepam al giorno è preferibile ridurre di 1 mg, del dosaggio quotidiano, ogni 1-2 settimane. Occorrerebbero ancora altre 20-40 settimane. In totale la sospensione potrebbe durare 30-60 settimane.  Qualcuno potrebbe preferire ridurre più velocemente, mentre altri potrebbero aver la necessità di proseguire più lentamente.  (Vedere la sezione seguente per ulteriori particolari).

E’ sempre importante, durante un programma di sospensione, non tornare indietro. Se vi trovate in un momento difficile potete fermarvi per qualche settimana, se necessario, ma dovreste provare ad evitare di aumentare di nuovo il vostro dosaggio.  Alcuni medici consigliano l'uso delle "pillole di aiuto" (una dose supplementare di benzodiazepine), in situazioni particolarmente stressanti.  Ciò non è, probabilmente, una buona idea. Infatti interrompe il processo di diminuzione graduale, regolare di concentrazione di benzodiazepine nel sangue. Inoltre si ferma il processo di apprendimento per fare fronte,  senza farmaci, agli eventi stressanti. Tale processo di apprendimento è una parte essenziale dell'adattamento nella sospensione.  Se la sospensione è abbastanza lenta, le "pillole di aiuto" non dovrebbero essere necessarie.

(2) Il passaggio ad una benzodiazepina con emivita lunga. Nel caso delle benzodiazepine ad azione relativamente breve, come l’alprazolam (Xanax, Frontal) ed il lorazepam (Tavor, Ativan) (Vedere Tabella 1, del Capitolo I), non è possibile ottenere una riduzione, lenta e regolare, di concentrazione delle sostanze nel sangue e nei tessuti. Queste molecole vengono eliminate in tempi abbastanza brevi. Come conseguenza, fra un’assunzione e l’altra delle dosi, si osservano delle fluttuazioni rilevanti di concentrazione delle sostanze. Ci saranno picchi di massima ed abbassamenti notevoli nel giro di poche ore. Perciò è necessario assumere le compresse più volte al giorno. Nonostante questo molte persone accusano lievi ma fastidiosi sintomi di astinenza o un forte desiderio, tra una dose e l’altra, di assumere ancora il farmaco .

Per le persone che intendono sospendere l’assunzione di molecole potenti, ed ad azione breve, è consigliabile il passaggio ad una molecola ad emivita lunga. Questa viene eliminata lentamente. Il diazepam (Valium) è una delle benzodiazepine che vengono eliminate più lentamente. Ha un’emivita superiore alle 200 ore. Ciò significa che la concentrazione della sostanza nel sangue, per ciascuna dose, si dimezza in circa 8,3 giorni.  Le uniche altre benzodiazepine, con simile emivita lunga, sono il  clordiazepossido (Librium), il flunitrazepam (Rohypnol) ed il flurazepam (Dalmane). Comunque tutte vengono trasformate in un metabolita del diazepam dall’organismo.  L'eliminazione lenta del diazepam produce una riduzione, uniforme e graduale, del livello della sostanza nel sangue. L’organismo può adattarsi lentamente alla decrescente concentrazione della benzodiazepina.  Il processo con cui si sostituisce una benzodiazepina con un’altra deve essere effettuato lentamente, in modo graduale. Si sostituisce, inizialmente, solo una delle diverse dosi di farmaco che si assumono nella giornata. Le altre dosi si sostituiscono poi una alla volta, quando l’organismo avrà reagito positivamente al cambiamento di sostanza. Nel procedere in questo modo occorre considerare attentamente molti fattori.  Un fattore è la differenza nella potenza fra le varie benzodiazepine.  Molte persone hanno sofferto molto, perché il medico non ha prestato particolare attenzione a questo dettaglio. Perciò hanno sostituito troppo velocemente la loro benzodiazepina con un’altra meno potente, ad un dosaggio inadeguato. La tabella di equivalenza, che si trova nel Capitolo I, espone le relazioni di equivalenza fra le diverse benzodiazepine. Si tratta comunque di dati approssimativi, perché possono essere diversi da persona a persona.

Un secondo fattore da considerare è che le varie benzodiazepine, benchè simili, parlandone in termini generali, abbiano profili un po' differenti di azione.  Per esempio, il lorazepam (Tavor, Ativan) sembra avere un’attività ipnotica ridotta rispetto al  diazepam (probabilmente a causa dell’emivita più breve).  Così una persona, per esempio, che assume 2mg di lorazepam (Tavor, Ativan) tre volte al giorno e passa direttamente a 60mg di diazepam (la dose equivalente indicata per l’ansia), è molto probabile che risenta di una estrema sonnolenza. Ma se passa direttamente, ad una dose più piccola di diazepam, probabilmente, incorrerà in sintomi da astinenza.  Questo problema può essere evitato, se si effettua la sostituzione di una dose sola per volta (o di parte della dose). Procedendo così si è anche facilitati, a trovare l’esatto dosaggio specifico per ogni individuo. È inoltre utile fare la prima sostituzione nella dose serale/notturna e la sostituzione non sempre deve essere completa.  Per esempio, se la dose serale fosse di 2mg di lorazepam (Tavor, Ativan) questo potrebbe, in alcuni casi, essere così gestito: 1 mg di lorazepam (Tavor, Ativan) più 8 mg di diazepam.  Una sostituzione completa per un 1 mg di lorazepam (Tavor, Ativan) sarebbe stata  10mg di diazepam.  Il paziente può realmente dormire bene con questa combinazione farmacologia e, nello stesso tempo, avrà già fatto una riduzione della dose di lorazepam. Ecco un primo passo nel processo di sospensione.  (Esempi di sostituzione graduale sono forniti nelle tabelle che si trovano alla conclusione di questo capitolo.)

Un terzo fattore pratico, importante, sono le dosi delle benzodiazepine poste in vendita.  Nella sospensione avrete bisogno di una molecola ad azione lunga, confezionata in modo che possa essere ridotta in pezzi più piccoli, passo dopo passo.  Il diazepam (Valium) è l'unica benzodiazepina che è ideale a questo uso. Viene venduta in compresse da 2mg, con una scanalatura centrale, che possono essere rotte in metà e facilmente divise in due dosi da 1 mg.  Al contrario, la più piccola dose disponibile in pastiglie di lorazepam (Tavor, Ativan) è di 0.5mg (equivalente a 5 mg di diazepam) [Nel Regno Unito la dose più piccola disponibile di lorazepam è la pastiglia da 1mg ]. Per quanto riguarda l’alprazolam (Xanax, Frontal) la compressa disponibile con la dose più bassa è di 0.25mg (che equivale a di 5 mg diazepam). Dividendo queste compresse a metà, la dose più piccola che si può ottenere è l'equivalente di 2.5mg di diazepam. Alcuni pazienti diventano molto abili nel dividere le loro compresse, in dosi molto piccole. A causa delle limitate disponibilità in commercio di compresse a dosi basse, può essere necessario il passaggio al diazepam, anche se state assumendo una benzodiazepina con un’emivita piuttosto lunga e dalla potenza relativamente bassa (per esempio il flurazepam [Dalmane]). Sono disponibili, in gocce, alcune benzodiazepine. Se si desidera una riduzione ancora più graduale, questo può essere fatto diminuendo il volume di ciascuna dose, per mezzo di una siringa graduata.

Alcuni medici, negli Stati Uniti, somministrano ai loro pazienti il  clonazepam (Klonopin, [ Rivotril nel Canada ]). Ritengono che sia una molecola la cui sospensione sia più facile, rispetto all’alprazolam (Xanax, Frontal) o il lorazepam (Tavor, Ativan), perché viene eliminata più lentamente [ha un’emivita più lunga].  Il Klonopin non si presta certamente a questo utilizzo. È un farmaco estremamente potente ed è eliminato molto più velocemente del diazepam (vedere la Tabella 1, il Capitolo I). La compressa più piccola disponibile negli Stati Uniti è 0.5mg (equivalente a diazepam 10mg) e 0.25mg nel Canada (equivalente a valium 5mg).  È difficile con questa molecola ottenere una riduzione uniforme e lenta, della sua concentrazione nel sangue. Inoltre l’esperienza ha dimostrato che è particolarmente difficile il processo di sospensione diretta da benzodiazepine molto potenti, compreso il clonazepam (Klonopin).  Alcune persone sembra incontrino difficoltà particolari nel passare dal Klonopin al diazepam.  In tali casi è possibile far realizzare speciali compresse, che contengono dosi più piccole di principio attivo. Per esempio un ottavo o un sedicesimo di milligrammo o meno. Possono essere usate per le riduzioni graduali di dosaggio direttamente dal clonazepam (Klonopin).  Queste capsule richiedono la prescrizione del medico e possono essere realizzate da farmacisti che lavorano negli ospedali o da alcuni chimici nel Regno Unito e da farmacisti specializzati in America del Nord. Una tecnica simile può essere usata dalle altre persone che hanno particolari difficoltà a sostituire la loro benzodiazepina con il diazepam.  Per individuare una farmacia specializzata negli USA o in Canada il seguente sito internet può essere molto utile: www.iacprx.org.  Occorre assicurarsi che la farmacia specializzata sia in grado di fornire un preparato di alta qualità e dello stesso tipo, ad ogni richiesta su prescrizione medica. Va sottolineato che questo approccio alla sospensione dalle benzodiazepine può essere di più difficile attuazione pratica. Non è suggerito come protocollo di uso generale, ma per problematiche specifiche che si presentassero.

(3) La pianificazione ed il rispetto del programma di sospensione. Nelle pagine successive sono forniti alcuni esempi di programmi di sospensione.  La maggior parte di essi sono programmi già sperimentati. Sono già stati usati nella pratica medica, ed hanno giovato alle persone che hanno terminato con successo il loro percorso.  Ma ogni programma deve essere adattato al singolo caso, alle necessità specifiche della persona in trattamento.  Due situazioni che presentano all’inizio uguali dosi di assunzione dello stesso farmaco, non necessariamente, originano due programmi di sospensione uguali.  Di seguito sono riportati, in sintesi, gli elementi da considerare quando elaborate il vostro programma:

  1. Impostate il programma in funzione dei vostri sintomi.  Per esempio, se l'insonnia è il problema più importante, assumete la vostra dose più grande prima di andare a dormire. Se uscire di casa al mattino è la difficoltà principale, assumete la vostra dose più grande al mattino (attenzione a non prendere una quantità eccessiva di farmaco che possa causare sonnolenza o ridurre i vostri riflessi quando state guidando un veicolo).

  2. Nel processo di passaggio al diazepam sostituite una dose alla volta. Di solito si comincia dalla dose pomeridiana  o da quella assunta prima di coricarsi. Quindi sostitute le altre dosi, una per una, ad intervalli di alcuni giorni o di una settimana.  A meno che non partiate da dosi molto elevate, non c’è necessità di ottenere in questa fase una riduzione di assunzione di sostanza; semplicemente lo scopo è raggiungere un dosaggio approssimativamente equivalente di diazepam.  Quando avete completato la fase di transizione, potete cominciare a ridurre il diazepam, lentamente. Se, tuttavia, state assumendo una dose elevata di benzodiazepine, per esempio 6mg di alprazolam (equivalente a 120mg di diazepam), potreste avere bisogno di incominciare il processo di riduzione, mentre state effettuando il processo di sostituzione. Così non sempre sarebbe necessario aver bisogno di completare totalmente la sostituzione, per ridurre una parte della benzodiazepina più forte (Vedere il Programma 1).  Lo scopo di questa fase è quello di trovare una dose di diazepam che impedisca l’insorgere di sintomi d’astinenza, ma che non sia così eccessiva da far insorgere sonnolenza.

  3. Il diazepam è eliminato molto lentamente. Ha bisogno, al massimo, di due assunzioni al giorno per poter ottenere e conservare concentrazioni uniformi di sostanza nel sangue. Se state assumendo benzodiazepine tre o quattro volte al giorno è consigliabile che riusciate a raggiungere l’obiettivo delle due assunzioni giornaliere; naturalmente dopo che avrete completato con successo il passaggio al diazepam. Dal punto di vista psicologico, minori saranno i momenti di assunzione delle compresse e meno vi concentrerete sul farmaco.

  4. Più elevata è la dose iniziale che state assumendo, più elevata è la quantità di sostanza che riuscirete, inizialmente, a ridurre. Si cerca di ridurre il dosaggio giornaliero fino ad un massimo di un decimo per ogni fase del programma [max 10% a fase ndt].  Per esempio, se state prendendo 40mg di diazepam al giorno potreste cercare di ridurre, nella prima fase, di circa 2-4mg ogni settimana o due.  Quando siete arrivati a 20mg al giorno,  le riduzioni potrebbero scendere a 1-2mg per settimana od ogni quindici giorni. Quando siete giunti a 10mg al giorno, le riduzioni di 1mg probabilmente sono le più indicate. A 5mg di diazepam al giorno alcune persone preferiscono ridurre 0.5mg ogni settimana o due.

  5. Non è necessario elaborare il vostro programma di sospensione dall’inizio alla fine. Normalmente è importante pianificare il programma per le prime settimane. Poi rivederlo e, se necessario, modificarlo in relazione agli obiettivi raggiunti ed a come vi sentite. Avvisate il vostro medico che si tratta di un piano molto flessibile e che ci potranno essere delle variazioni relative ai ritmi di sospensione (rallentati o aumentati), in qualunque momento. 

  6. Nel limite del possibile cercate di non tornate indietro.  Potete trattenervi in una determinata fase del vostro programma per alcune settimane. Prendetevi del tempo prima di procedere ad un’ulteriore riduzione, quando le circostanze che vi hanno messo in crisi saranno cambiate (se per esempio si attraversa un difficile momento familiare). Cercate di evitare di aumentare la vostra dose. Non rinunciate facilmente ad un risultato che avete acquisito con sacrificio.

  7. Evitate di assumere dosi supplementari in periodi di stress. Imparate a dominarvi, cercate di controllare i vostri sintomi.  Ciò vi darà maggior fiducia e la certezza di poter affrontare la vita senza benzodiazepine (vedere il Capitolo III, I Sintomi da Sospensione).

  8. Evitate  di compensare la riduzione di benzodiazepine aumentando l’assunzione di alcool, di cannabis o di medicine che non necessitano di ricetta medica.  In alcuni casi il vostro medico può suggerire di assumere particolari farmaci, per alleviare eventuali persistenti sintomi da sospensione (vedere il Capitolo III, I Sintomi da Sospensione). Non assumete pastiglie per favorire il sonno che contengono zolpidem (Ambien), zopiclone (Zimovane, Imovane) o zaleplon (Sonata) poichè hanno lo stesso meccanismo di azione delle benzodiazepine.

  9. Eliminare l’ultima dose: sospendere l’assunzione degli ultimi milligrammi si presenta, generalmente, come un passo piuttosto difficile. Ciò è principalmente dovuto alla paura di come fare fronte alla vita senza alcun tipo di sostegno farmacologico. Invece, in realtà, la fase finale è sorprendentemente facile.  Le persone, generalmente, rimangono molto soddisfatte del nuovo senso di libertà conquistato. Comunque 1mg o 0.5mg  di diazepam al giorno, che state assumendo, hanno un effetto molto piccolo a parte quello di mantenere la dipendenza. Non siate tentati di completare la sospensione con una fase di riduzione di 0.25 mg al mese. Se avete raggiunto la dose di 0,5 mg al giorno, quando vi sentirete abbastanza sicuri, sospendete definitivamente l’assunzione del farmaco.  Il recupero completo non può avvenire, fino a che non abbiate sospeso totalmente l’assunzione di benzodiazepine. Alcuni pazienti, dopo avere completato con successo il programma, preferiscono portarsi dietro alcune compresse per sicurezza, qualora “ce ne fosse bisogno”, ma raramente se ne è registrata l’assunzione. 

  10. Non siate ossessionati dal vostro programma di sospensione. Lasciate che questo programma si trasformi in un modo di vivere normale per i prossimi mesi. E’ molto meritevole il fatto che stiate provando a sospendere l’assunzione di benzodiazepine e ci sono molte altre persone che stanno compiendo il vostro stesso percorso.  È un vostro grande passo in avanti ma non è un grande problema.

  11. Se per qualche motivo non riuscite a sospendere l’assunzione di benzodiazepine al vostro primo tentativo, potete sempre riprovare.  Si dice che la maggior parte dei fumatori facciano  7 o 8 tentativi prima di smettere di fumare definitivamente. Le buone notizie sono che la maggior parte dei pazienti, che assumono da lungo tempo benzodiazepine, riescono a smettere con il primo tentativo. Coloro che hanno bisogno di provare per una seconda volta lo fanno perché, solitamente, hanno seguito un programma di sospensione troppo veloce: hanno ridotto troppo velocemente.  Una sospensione lenta, regolare e controllata dallo stesso paziente, secondo le sue reazioni, riesce quasi sempre.

(4) La sospensione per le persone anziane.  Gli anziani possono sospendere con successo l’assunzione di  benzodiazepine, nello stesso modo in cui lo fanno i più giovani, anche se hanno assunto questi farmaci per molti anni.  Uno studio recente, eseguito su un campione di 273 pazienti anziani che assumevano cronicamente  benzodiazepine da lungo tempo (in media da 15 anni), ha evidenziato che la riduzione volontaria di dosaggio e la sospensione  totale da questi farmaci è stata accompagnata da un miglioramento del sonno, da un miglioramento della salute psicologica e fisica e da una diminuzione di visite presso i medici. Questi risultati statistici si sono ripetuti in parecchi altri studi di pazienti anziani, che assumevano benzodiazepine da lungo tempo. 

Ci sono ragioni importanti per le quali le persone più anziane dovrebbero ridurre e, successivamente, sospendere l’assunzione di benzodiazepine. Con l’avanzare dell'età aumentano i rischi di: cadute con possibili fratture, stati confusionali,  turbe della memoria e problemi psichiatrici (vedere il Capitolo I).

I metodi di sospensione delle benzodiazepine, per gli anziani, sono simili a quelli suggeriti sopra per le persone adulte ed i giovani. Secondo la mia esperienza clinica, un piano di riduzione lenta è facilmente tollerato anche da persone ottantenni, che hanno assunto benzodiazepine per 20 anni o più.  Il programma può prevedere l'uso delle preparazioni liquide, da somministrare in gocce, se disponibili, e/o se necessario una sostituzione razionale, lenta e graduale con il diazepam (Valium). Ci sono pareri diversi a riguardo dell’età in cui gli individui diventano pazienti anziani. Probabilmente 65-70 anni sono i termini di riferimento,  nella maggior parte dei casi. 

(5) Gli antidepressivi.  A molte persone che assumono da lungo tempo benzodiazepine sono inoltre stati prescritti farmaci antidepressivi. Questo a causa della depressione sviluppata durante l'uso cronico delle benzodiazepine o durante la loro sospensione.  I farmaci antidepressivi devono anch’essi essere sospesi lentamente, perché altrimenti possono causare degli effetti collaterali: reazioni da astinenza (eufemisticamente gli psichiatri chiamano questo fenomeno “Sindrome da sospensione di antidepressivi”).   Se state assumendo un farmaco antidepressivo, insieme ad una benzodiazepina, è meglio completare la sospensione della benzodiazepina, prima di cominciare la riduzione dell’antidepressivo. Nel Programma 13 di questo Capitolo, si trova un elenco dei farmaci antidepressivi e brevi consigli su come sospenderli. Nel Capitolo III (Tabella 2) sono indicati alcuni sintomi di astinenza ("da sospensione") degli antidepressivi.

Le informazioni contenute in questo manuale sono un riassunto di conoscenze medico-scientifiche, utilizzabili dalle persone che stanno pianificando la gestione del loro programma di riduzione e sospensione delle benzodiazepine: probabilmente la maggioranza dei lettori. Coloro che possono disporre dell’aiuto di un medico specialista, o di un medico ben informato, sui problemi connessi all’utilizzo per lungo periodo delle benzodiazepine, sarebbe bene condividessero il peso l’esperienza che stanno facendo. Nella mia clinica specializzata, solitamente, elaboravo un programma in brutta copia che discutevo poi con ciascun paziente.  La maggior parte dei pazienti si dimostravano particolarmente interessati al programma e, di tanto in tanto, suggerivano le modifiche opportune. Invece ce n’erano alcuni che preferivano non pensare troppo ai particolari, ma seguire semplicemente e rigidamente il programma fino alla fine.  Questo secondo gruppo ebbe la stessa percentuale di successi. Pochi  (probabilmente circa 20 pazienti su 300) hanno desiderato non conoscere niente riguardo al programma, ma seguire semplicemente le istruzioni. Alcuni di questi sono stati impiegati in un esperimento clinico di sospensione.  Per questo gruppo di pazienti (su loro richiesta o con il loro consenso) il programma di sospensione si realizzava nella graduale  somministrazione  di compresse false (placebo), al posto delle benzodiazepine.  Anche questo secondo metodo è riuscito. Alla conclusione del programma i  pazienti sono stati stupiti. Sono stati molto contenti quando hanno scoperto che non stavano assumendo benzodiazepine, ma compresse false, già da 4 settimane. Ci sono sempre diversi metodi per raggiungere un obiettivo.

ULTERIORI LETTURE

PROGRAMMI DI SOSPENSIONE LENTA.

Nelle pagine che seguono ci sono vari programmi di sospensione lenta per diversi tipi di benzodiazepine. Programmi come questi sono stati sperimentati con successo da vari pazienti. Voi potreste, comunque, aver bisogno di modificarli per adattarli alle vostre necessità personali. Fate riferimento alla Tabella 1, del Capitolo I, che illustra le equivalenze in potenza delle diverse benzodiazepine. Questo dovrebbe permettervi di programmare, con precisione, il vostro personale programma di sospensione. Potete anche creare programmi appropriati, per particolari benzodiazepine come il prazepam (Centrax, Prazene) ed il quazepam (Doral) od altre molecole che non sono stati qui elaborati.

Nella mia esperienza l'unica eccezione, alla regola generale di una riduzione lenta, è il triazolam (Halcion).  Questa benzodiazepina si elimina così rapidamente (emivita 2 ore) che, le persone che l’assumono, sono praticamente liberi dalla sostanza ogni giorno, dopo una dose presa la notte precedente. Il triazolam, per questo motivo, può essere sospeso  bruscamente senza necessità di sostituzione con una benzodiazepina ad azione lunga (emivita lunga). Se si accusano sintomi da sospensione, potrebbe essere utile assumere, per un breve periodo, del diazepam: 10 mg al giorno e diminuire il dosaggio come indicato nel Programma 2.  Lo stesso metodo di sospensione si applica anche ai farmaci non benzodiazepinici, come lo zolpidem e lo zaleplon che hanno entrambi un’emivita di 2 ore.

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