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CAPITULO III: SINTOMAS DE ABSTINENCIA

Las Benzodiacepinas: Cuál es su mecanismo
de acción y cómo suspender la ingestión

(El Manual Ashton)

• MONOGRAFIA SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA SUSPENSION DE LAS BENZODIACEPINAS
• Informaciones obtenidas en base a un Estudio Médico llevado a cabo en una clínica para el tratamiento de la adicción a las benzodiacepinas

Profesora C Heather Ashton DM, FRCP
Ed. revisada en Agosto de 2002


Indice del Manual Ashton
Temario
Introducción
Capítulo I: Las benzodiacepinas: cómo actúan en el organismo
Capítulo II: Cómo suspender las benzodiacepinas después del uso prolongado
Capítulo II: Programas de reducción lenta de la dosis
• Capítulo III: Síntomas agudos y prolongados de abstinencia

CAPITULO III

SINTOMAS DE ABSTINENCIA PROVOCADOS POR LAS BENZODIACEPINAS,
SINTOMAS DE TIPO AGUDO Y PROLONGADO

Mecanismos de las reacciones a la suspensión de la droga

Síntomas de tipo agudo

Lista detallada de síntomas, sus causas y cómo tratarlos
    Insomnio, pesadillas, problemas de sueño
    Recuerdos intrusivos
    Ataques de pánico
    Ansiedad generalizada, pánico y fobias
    Técnicas psicológicas
    Técnicas de medicina complementaria
    El ejercicio físico y otras técnicas
    Hipersensibilidad sensorial
    Despersonalización, desrealización
    Alucinaciones, ilusiones de la percepción, distorsión de la percepción
    Depresión, agresividad, obsesiones
    Síntomas de tipo muscular
    Sensaciones corporales
    El corazón y los pulmones
    Problemas de equilibrio
    Problemas digestivos
    El sistema inmunitario
    Problemas relacionados con las glándulas endocrinas
    Ataques, convulsiones

Medicamentos adicionales durante la supresión de las benzodiacepinas
    Antidepresivos
    Beta-bloqueantes
    Hipnóticos y sedantes
    Otros medicamentos

El uso de las benzodiacepinas durante y después de la suspensión

La dieta, los líquidos y el ejercicio físico
    Fumar

Curso del proceso de reducción y/o suspensión

Síntomas prolongados provocados por la supresión de las benzodiacepinas
    Ansiedad
    Depresión
    Insomnio
    Trastornos sensoriales y motores
    Mecanismos que probablemente actúan en los desórdenes sensoriales y motores
    Problemas cognitivos y de memoria
    ¿Las benzodiacepinas provocan daños estructurales en el cerebro?
    Síntomas gastrointestinales
    Cómo tratar los síntomas de larga duración
    ¿Por cuánto tiempo las benzodiacepinas permanecen en el cuerpo después de haber suspendido la ingestión?

Epílogo
    Formación profesional
    Estudios
    Métodos de tratamiento
    Creación de infraestructuras

Bibliografía relacionada

Tabla 1. Síntomas provocados por la supresión de las benzodiacepinas
Tabla 2. Síntomas provocados por la supresión de los antidepresivos
Tabla 3. Algunos síntomas de larga duración provocados por la supresión de las benzodiacepinas
Tabla 4. Algunas de las causas que pueden provocar los síntomas de larga duración

En el Capítulo I se describió la acción de las benzodiacepinas en el organismo y cómo se desarrollan los procesos de tolerancia y adicción. En el Capítulo II se trató el tema de la necesidad de reducir la dosis en forma lenta y gradual y se dieron ejemplos prácticos de reducción de las dosis. Este capítulo trata de lo que ocurre mientras las benzodiacepinas se van eliminando del organismo durante su reducción y después de la suspensión total de la ingestión. Principalmente, se trata el tema de los síntomas de abstinencia y de cómo afrontarlos si éstos se manifiestan.

Cabe recalcar que los síntomas de abstinencia se pueden reducir y en gran parte, hasta evitar, si la reducción de la dosis es lenta y si se la adapta a las necesidades personales, como se mencionó en el Capítulo II. A pesar de esto, algunas personas que consumen benzodiacepinas a largo plazo empiezan a sentir síntomas de "abstinencia" aunque sigan tomando la droga. Esto se debe al desarrollo del proceso denominado de tolerancia a la droga (Capítulo I o cual a veces hace que los mismos doctores aumenten la dosis o añadan otro tipo de benzodiacepina. El análisis del estudio llevado a cabo en los primeros 50 pacientes que se dirigieron a mi clínica para el tratamiento de adicción a las benzodiacepinas, demostraba que todos ellos ya tenían síntomas cuando se presentaron por primera vez mientras estaban tomando benzodiacepinas (12 de ellos estaban tomando al mismo tiempo dos tipos de benzodiacepinas que les habían sido recetadas). Esos síntomas comprendían una vasta gama de manifestaciones de tipo psicológico y físico, conocidos como síntomas de abstinencia de benzodiacepinas. En estos pacientes, el proceso de la lenta reducción de la dosis de benzodiacepinas provocó un leve aumento de esos síntomas, los cuales disminuyeron después de la suspensión total del fármaco.

La gente que tenía síntomas severos después de la suspensión de las benzodiacepinas generalmente había abandonado la droga demasiado rápidamente. La falta de explicaciones acerca de los síntomas a menudo incrementaba el malestar y provocaba miedos ("¿Me estaré volviendo loco?") y esto, de por sí, magnificaba los síntomas. A causa de estas experiencias que los asustaban, estos pacientes terminaron padeciendo de un trastorno similar al síndrome de estrés post-traumático ("post-traumatic stress disorder" o PTSD). Sin embargo, el comprender los motivos por los cuales puede surgir cualquiera de estos síntomas y la naturaleza de los mismos puede ayudar mucho a aliviar el desconcierto y el miedo asociados a la suspensión de las benzodiacepinas y además, puede ayudar a prevenir secuelas a largo plazo. Las reacciones provocadas por la suspensión del fármaco, en efecto, constituyen una respuesta normal a la interrupción de muchas drogas que se consumen de forma crónica, como el alcohol, los opiáceos, los antipsicóticos, los antidepresivos, e incluso algunos medicamentos indicados para la angina de pecho y para la hipertensión.

Mecanismos de reacción a la suspensión de la droga. Por lo general, las reacciones provocadas por la suspensión de la droga consisten en una imagen que refleja como en un espejo los efectos opuestos a los que la droga tenía al principio del tratamiento. En el caso de las benzodiacepinas, la interrupción improvisa después del consumo crónico puede hacer que la falta de sueños mientras se duerme sea reemplazada por insomnio o pesadillas; el relajamiento muscular por un aumento de tensión y espasmos musculares; la tranquilidad por ansiedad o pánico; los efectos anticonvulsivos por convulsiones epilépticas. Estas reacciones son provocadas por la abrupta exposición de los mecanismos de adaptación que se habían producido en el sistema nervioso como respuesta a la presencia crónica de la droga. La rápida suspensión del fármaco abre las compuertas, lo cual da como resultado una hiperactividad de rebote de todos los sistemas que habían sido atenuados por la presencia de las benzodiacepinas y que ahora ya no encuentran resistencia. Casi todos los mecanismos excitativos del sistema nervioso empiezan a funcionar "en sobremarcha" y hasta que no se producen nuevas formas de adaptación al estado en que se encuentran en ausencia de la droga, el cerebro y el sistema nervioso periférico permanecen en un estado de hiperexcitabilidad y son extremadamente vulnerables al estrés.

Síntomas de abstinencia de tipo agudo. El efecto más marcado de las benzodiacepinas es su efecto ansiolítico, por eso mismo nacieron y adquirieron importancia como tranquilizantes. Como resultado, casi todos los síntomas de abstinencia de tipo agudo son precisamente aquéllos que están relacionados con la ansiedad. Estos síntomas han sido descritos como manifestaciones que acompañaban los estados de ansiedad en personas que jamás habían tomado una benzodiacepina y que ya habían sido reconocidos como síntomas psicológicos y físicos relacionados con la ansiedad mucho antes que se descubrieran las benzodiacepinas. A pesar de esto, algunos grupos de síntomas son particularmente típicos de la suspensión de la ingestión de benzodiacepinas. Tales síntomas comprenden la hipersensibilidad a los estímulos sensoriales (los ruidos, la luz, las sensaciones táctiles, gustativas y olfativas) así como las distorsiones de la percepción, entre las cuales podemos citar como ejemplos la sensación de que el suelo se mueve con movimiento ondulante, las sensaciones de movimiento en general, la impresión de que las paredes o el suelo se inclinan, la sensación de caminar sobre algodón. También parece haber una incidencia más elevada de la que en general se había observado en los estados de ansiedad de fenómenos de despersonalización, sensación de irrealidad (desrealización), y de sensación de hormigueo o entumecimiento. Las alucinaciones, la distorsión de la imagen corporal (p. ej. "siento que mi cabeza es como una pelota de fútbol o como un globo"), la sensación de insectos andando por la piel, contracciones musculares y la pérdida de peso no son para nada inusuales durante la reducción y después de la suspensión de la ingestión de benzodiacepinas mientras que estas manifestaciones no son comunes en estados de ansiedad.

La Tabla 1 lista una serie de síntomas que los pacientes de mi clínica de desintoxicación describieron espontáneamente. Sin duda es una lista muy larga y probablemente no abarca toda la gama de síntomas que se pueden producir. Por supuesto, no todos los pacientes padecen de todos los síntomas y ninguno de los síntomas es inevitable. Los síntomas de abstinencia parecen identificar y dirigirse a los puntos más vulnerables del paciente: si éste es propenso al dolor de cabeza, las jaquecas se hacen más fuertes durante la reducción de la dosis y/o después de la suspensión; si tiene una cierta predisposición al "colon irritable", se pueden agravar los síntomas digestivos. Casi siempre, estos síntomas son pasajeros y se pueden minimizar. Si se comprende bien cuál es la causa que los desencadena, provocan menos miedo y parecen menos importantes o extraños. Además, los pacientes pueden aprender técnicas para aliviar o controlar muchos de estos síntomas: pueden hacer mucho para ayudarse a sí mismos.

TABLA 1. SINTOMAS DE ABSTINENCIA DE LAS BENZODIACEPINAS

SINTOMAS PSICOLOGICOS
      Excitabilidad (agitación, inquietud)
      Insomnio, pesadillas, otros trastornos del sueño
      Aumento de la ansiedad, ataques de pánico
      Agorafobia, fobia social
      Distorsiones de la percepción
      Despersonalización, desrealización
      Alucinaciones, falsas percepciones
      Depresión
      Obsesiones
      Ideas paranoicas
      Rabia, agresividad, irritabilidad
      Mala memoria y falta de concentración
      Recuerdos intrusos
      Antojos (poco comunes)

SINTOMAS FISICOS
      Dolor de cabeza
      Dolor/rigidez - (en los miembros, la espalda, el cuello, los dientes, la mandíbula)
      Hormigueo, entumecimiento, sensaciones alteradas - (en los miembros, el rostro, el tronco)
      Debilidad (piernas que flaquean o "jelly-legs" en inglés)
      Cansancio, síntomas similares a los de la gripe
      Tics musculares, tirones, tics y sensaciones de "descargas eléctricas"
      Temblor
      Tinnitus (zumbido en los oídos)
      Visión doble/borrosa, irritación o sequedad en los ojos
      Temblores
      Hipersensibilidad - (a la luz, al ruido, a las sensaciones táctiles, gustativas, olfativas)
      Síntomas gastrointestinales - (náusea, vómitos, diarrea,
      Estreñimiento, dolor, distensión, dificultad al tragar)
      Cambios en el apetito y/o en el peso
      Boca seca, gusto metálico, percepción de olores raros
      Enrojecimiento/transpiración/palpitaciones
      Respiración agitada y excesiva
      Dificultades urinarias /problemas menstruales
      Erupciones cutáneas, picazón
      Convulsiones (poco comunes)

Todos estos síntomas fueron descriptos por pacientes que estaban reduciendo la dosis o que habían suspendido la ingestión de benzodiacepinas; no están listados en ningún orden especial y pocas de estas manifestaciones, si las hay, son típicas de la abstinencia de las benzodiacepinas. Probablemente esta lista no es completa. Distintos sujetos padecen de distintas combinaciones de estos síntomas. ¡No crean que van a tener todos estos síntomas!

LISTA DETALLADA DE SINTOMAS, SUS CAUSAS Y COMO TRATARLOS

Insomnio, pesadillas, otros trastornos del sueño. El sueño producido por las benzodiacepinas, si bien al principio pueda parecer relajante, no es un sueño normal. Las benzodiacepinas inhiben tanto la fase onírica del sueño (sueño "REMS", acrónimo de "rapid eye movement sleep", o sea "fase del sueño de movimientos oculares rápidos") como la de sueño profundo (SWS, del inglés "slow wave sleep" o sea, "sueño de onda lenta"). El tiempo adicional de sueño que proporcionan las benzodiacepinas pertenece principalmente a la fase de sueño ligero, denominado sueño de Fase 2. Las fases REM y SWS son las dos más importantes del ciclo del sueño y son esenciales para la salud. Los estudios sobre la falta de sueño demuestran que cualquier déficit que se pudiera producir se compensa rápidamente por un mecanismo de retorno a los niveles normales ni bien la circunstancias lo permitan.

En el caso de los sujetos que habitualmente ingieren benzodiacepinas, las fases REMS y SWS tienden a volver a los niveles anteriores al uso de la droga (a causa de la tolerancia) pero permanece el déficit original. Después de la suspensión, aun después de años de consumo de benzodiacepinas, se produce como efecto de rebote un marcado aumento de la fase REMS, la cual también se vuelve más intensa. Por consecuencia, los sueños se hacen más vívidos, se pueden tener pesadillas y esto hace que la persona se despierte frecuentemente durante la noche. Esta es una reacción normal a la suspensión de las benzodiacepinas y, si bien desagradable, es un signo que muestra que el paciente está empezando a mejorar. Cuando se ha compensado el déficit de la fase REMS, generalmente después de unas 4-6 semanas, las pesadillas se hacen menos frecuentes y poco a poco desaparecen.

Después de la suspensión del fármaco, el retorno de la fase SWS parece tardar más, probablemente porque el nivel de ansiedad es alto, el cerebro se encuentra en un estado de hiperactividad y es difícil llegar a relajarse por completo. Puede ser que las personas tengan dificultad en dormirse y pueden experimentar síntomas del "síndrome de piernas inquietas" (en inglés conocida como "restless legs syndrome"), tirones musculares súbitos (movimientos mioclónicos) mientras se están durmiendo o puede ser que repentinamente sientan un sacudón o un sobresalto a causa de una alucinación o a causa de un fortísimo ruido (alucinación hipnagógica), y en estos casos se vuelven a despertar. Estos trastornos también pueden durar varias semanas, a veces hasta meses.

Sin embargo, todos estos síntomas se resuelven con el tiempo. La necesidad de dormir es tan imperiosa que al final del proceso vuelve a prevalecer el sueño normal. Mientras tanto, puede ser útil tomar ciertas medidas para una buena higiene del sueño, como por ejemplo evitar el té, el café u otros estimulantes o el alcohol cerca de la hora de acostarse, escuchar grabaciones para el relajamiento, aplicar técnicas de manejo de la ansiedad y hacer ejercicio físico. También puede ser útil tomar toda o la gran parte de la dosis de benzodiacepinas por la noche durante el período de reducción. En algunos casos, puede ser que se recomiende la administración de otra droga (véase más abajo la sección sobre las drogas coadyuvantes).

Recuerdos intrusivos. Un síntoma muy interesante entre los pacientes que están reduciendo la dosis de benzodiacepinas o que han suspendido el fármaco por completo son ciertos episodios que se pueden denominar "recuerdos intrusivos". De repente, la mente evoca una imagen muy vívida de alguien en quien estas personas no piensan o a quien no ven desde hace años. A veces, hasta les parece ver la cara de la otra persona cuando se miran al espejo. Parece ser que este recuerdo no se evoca intencionalmente y puede aparecer reiteradamente, irrumpiendo en la memoria e invadiendo otros pensamientos. Lo que es muy interesante en este tipo de recuerdos es que generalmente surgen al mismo tiempo en que empiezan a aparecer los sueños vívidos, los cuales pueden aparecer con un retraso de una o dos semanas con respecto al principio de la reducción de la dosis. Dado que los estudios recientes sobre el sueño indican que algunas fases del sueño (REMS y SWS) tienen importancia en las funciones mnemónicas, es probable que los sueños y estos recuerdos estén relacionados entre sí. En ambos casos, este fenómeno puede anunciar el retorno de las funciones mnemónicas a la normalidad y, si bien sean a veces muy desagradables, se los puede considerar como un paso hacia adelante en el camino hacia la recuperación.

Otras características de la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas son la mala memoria y la poca concentración, síntomas que probablemente se deben a los efectos continuos de la droga. Aquéllos que asesoran al paciente tienen que estar dispuestos a repetir sus palabras de aliento reiteradamente, semana tras semana, pues los pacientes simplemente las pueden olvidar muy rápidamente.

Ataques de pánico. Los ataques de pánico pueden surgir por primera vez durante la reducción y/o suspensión del fármaco, a pesar de que algunos pacientes ya tengan una larga experiencia en estos síntomas tan molestos. La actriz Glenda Jackson, que no consumía benzodiacepinas, los describía así: "¡Dios mío, esos ataques de pánico! Crees que te estás muriendo; el corazón late tan fuerte que parece que va a saltar fuera del pecho; te ahogas y empiezas a sentir que no puedes respirar – y todo esto acompañado por estremecimientos y temblores terribles, y por una sensación de estar congelándose de frío" (Revista "Sunday Times", pág. 15, 17 de Octubre de 1999). Estos ataques son característicos de algunos estados de ansiedad y son el resultado de verdaderas tormentas de hiperactividad en los sistemas nerviosos central y periférico, especialmente en los centros involucrados en "reacciones de miedo y huida" como respuesta a situaciones de emergencia. Los centros nerviosos que controlan estas reacciones de miedo han sido inhibidos por las benzodiacepinas y pueden volver con renovadas energías a medida que las benzodiacepinas son gradualmente eliminadas del organismo.

Por más molestos que sean, los ataques de pánico nunca tiene consecuencias fatales y generalmente duran poco más de unos 30 minutos. Además, se pueden aprender a ejercer un cierto control cuando se producen. Más abajo se describen varias formas en que se los puede afrontar. El aprendizaje del manejo de un ataque de pánico es una habilidad que se perfecciona con la práctica y que requiere entrenamiento en la propia casa. Sin embargo, los ataques de pánico, así como otros síntomas de abstinencia, tienden a manifestarse en los momentos más inapropiados, a menudo cuando uno no está en casa. En esas circunstancias, es importante no perder la calma, y no dejarse tentar por el impulso a escapar. El Dr. Peter Tyrer propone la siguiente técnica cuando se produce un síntoma grave debido a la abstinencia, como por ejemplo cuando se produce un ataque de pánico mientras se está empujando el carrito de la compra en un supermercado:

"Comience a respirar de una manera más lenta y más profunda, asegurándose que el aire penetre y llegue hasta la parte inferior de los pulmones en vez de que llegue solamente hasta la parte alta del pecho"

"Mientras hace esto, sentirá que los brazos y las manos se empiezan a relajar y que, mientras sujeta el carrito del supermercado, ya no se ve la parte blanca en los nudillos de las manos."

"No se mueva hasta que no sienta que la tensión fluye hacia afuera y sale por las manos. Con cada respiración profunda Ud. tendría que sentir que la tensión sale y mientras fluye hacia el exterior, los síntomas se alivian o desaparecen."

Peter Tyrer, How to Stop Taking Tranquillisers, Sheldon Press, London 1986, p.63.

Darse cuenta de que un ataque de pánico se puede controlar sin recurrir a una pastilla es un gran estímulo para la confianza en sí mismo, y precisamente el aprendizaje de nuevas estrategias para afrontar el estrés a menudo constituye la clave para tener éxito en la suspensión de las benzodiacepinas. Los ataques de pánico generalmente desaparecen en un lapso de tiempo de seis semanas después de la suspensión del fármaco.

Ansiedad generalizada, pánico y fobias. Hay muchas técnicas que no implican el uso de fármacos para ayudar a la gente que padece de ansiedad. Algunas de ellas están listadas aquí abajo, pero está seguramente más allá del alcance de este texto mencionar todas las técnicas que se pueden aplicar y dar explicaciones detalladas sobre cada una de ellas. Ninguna de ellas es esencial para todo aquél que esté reduciendo o que haya suspendido la ingestión de tranquilizantes, pero pueden ser útiles para aquellas personas que tengan dificultades.

(1) Técnicas psicológicas

Terapia del comportamiento

  • tiene como finalidad la sustitución de comportamientos relacionados con la ansiedad por comportamientos más adecuados

  • relajamiento gradual de los músculos (reduce la tensión muscular y alivia la ansiedad)

  • Respiración diafragmática (muchas personas que padecen de ansiedad hiperventilan)

  • Imágenes guiadas (concentrar la atención en situaciones agradables, relajantes; también se pueden usar en casa grabaciones con música y palabras que tengan un efecto tranquilizante)

  • Exposición controlada a situaciones que provocan miedo, aumentando progresivamente la exposición a las mismas hasta que la ansiedad vaya disminuyendo
  • Terapia cognitiva-comportamental

  • Les enseña a los pacientes a entender los propios modelos de pensamiento para poder así reaccionar en forma distinta a las situaciones que provocan ansiedad

  • Terapias que enseñan a afrontar / manejar la ansiedad (técnicas de aprendizaje) para evitar situaciones que provoquen ansiedad y para manejarla, si este síntoma aparece

  • Vuelven a entrenar y a ejercitar las habilidades cognitivas del paciente
  • (2) Técnicas médicas suplementarias

  • Acupuntura

  • Aromaterapia

  • Masajes, reflexología

  • Homeopatía
  • (3) Ejercicio físico y otras técnicas

  • Deportes - aeróbic, fúting, natación, "pilates", caminar y cualquier otra actividad dinámica que Ud. disfrute

  • Yoga - Muchos tipos y varias técnicas distintas

  • Meditación - Muchos tipos y varias técnicas distintas
  • La elección de cada una de estas técnicas y la respuesta a ellas depende mucho de cada individuo. Las distintas técnicas psicológicas han sido ensayadas formalmente y son las que dan los mejores resultados a largo plazo. A pesar de esto, el resultado depende en gran parte de la habilidad del terapeuta, y también de sus conocimientos sobre las benzodiacepinas, y el "rapport" que se crea entre terapeuta y paciente.

    De las técnicas médicas suplementarias, todas pueden ser útiles mientras se practican, pero los efectos tienden a ser de breve duración. Por ejemplo, a los pacientes de mi clínica que siguieron un tratamiento de 12 sesiones de acupuntura efectuadas por un acupunturista con una buena preparación tanto en acupuntura China como Occidental, este tratamiento les agradó y se sintieron relajados durante las sesiones pero no hubo mayor mejoría a largo plazo de la que hubo en otros que no habían hecho acupuntura.

    Algunos sujetos responden muy bien al yoga y a las técnicas de meditación. En especial, había un paciente que estaba obligar a estar en una silla de ruedas a causa de una parálisis espástica y que también era ciego que pudo suspender la ingestión de todas las benzodiacepinas que tomaba exclusivamente con la ayuda de una técnica de meditación. Asimismo mejoró su espasticidad. Sin embargo, cabe destacar que no todos pueden dedicar la concentración física y mental necesarias para practicar estas técnicas. El ejercicio físico, practicado dentro de las posibilidades de cada uno, es siempre beneficioso para todos.

    En conclusión, hay varios enfoques apropiados para distintos tipos de individuos pero es necesario personalizarlos y adaptarlos a las exigencias personales. Si Ud. cree en un cierto método en especial, probablemente ése es el que le hará bien.

    Hipersensibilidad sensorial. Una característica típica de la reducción/suspensión es un aumento de la sensibilidad a todo tipo de sensaciones, de tipo auditivo, visual, táctil, gustativo y olfativo. Cuando se llega a casos extremos, estas sensaciones pueden ser muy molestas. Una señora tenía que parar todos los relojes de su casa porque le parecía que el tictac sonaba tan fuerte que no podía soportarlo; muchos han tenido que empezar a usar gafas de sol porque la normal luz del día les resultaba tan intensa que los deslumbraba. Algunas personas sienten que la piel y el cuero cabelludo se vuelven tan sensibles que les parece sentir insectos andando sobre ellos. Los latidos del corazón se perciben más intensamente y hasta puede sentirse un silbido o zumbido en los oídos (tinnitus – véase más abajo). Muchos se quejan por el gusto metálico que notan en la boca y algunos perciben olores raros y desagradables que les parece que provienen de su cuerpo. Estas sensaciones, incluso la de percibir olores desagradables, olores que generalmente ninguna otra persona percibe, ya han sido descritas en estados de ansiedad, aun cuando no se ingieren benzodiacepinas. Como el insomnio y el pánico, probablemente son demostraciones de una actividad exacerbada del sistema nervioso central. Este estado de hipervigilancia es parte de la respuesta de miedo y huida que las benzodiacepinas reducen, pero también vuelve a aparecer como síntoma de rebote durante la reducción de la dosis o con la suspensión total del fármaco.

    Estas sensaciones vuelven a la normalidad a medida que progresa la reducción del fármaco, y algunas personas se sienten muy contentas con la renovada claridad, aparentemente extraordinaria, de sus percepciones. Solamente durante la reducción o después de la suspensión se dan cuenta del nivel de embotamiento de los sentidos que las benzodiacepinas habían provocado. Una señora describió lo entusiasmada que estaba cuando, de repente, pudo ver con claridad cada una de las hojas de hierba en su césped, el cual le parecía de un nuevo tono de verde más luminoso que antes; era como si se hubiera levantado un velo delante de los ojos. Por tanto, estas sensaciones no tienen por qué ser motivo de miedo; es más, se las puede considerar como señales de mejoría.

    Despersonalización, desrealización. A la reducción o suspensión de las benzodiacepinas se asocian síntomas de despersonalización y de sensaciones de irrealidad, aunque estos síntomas también se produzcan en los estados de ansiedad. Ocurren más a menudo si se ha hecho una suspensión demasiado rápido de benzodiacepinas potentes y parecen ser particularmente pronunciados con la suspensión del Clonazepam (Clonopin / Rivotril). Cuando la persona se encuentra en ese estado, siente que está como despegada de su propio cuerpo y casi tiene la sensación de que lo está observando desde afuera. Experiencias similares se describen en los momentos inmediatamente anteriores a la muerte, cuando la persona siente que está volando por encima de su cuerpo y que está alejada de las cosas que pasan más abajo. También han sido descritos por personas que afrontan casos extremos de emergencia y en sujetos sometidos a torturas. Está claro, entonces, que tales manifestaciones no son típicas del consumo de benzodiacepinas.

    Estos tipos de experiencias probablemente representan una reacción normal de defensa que tiene lugar como protección contra un sufrimiento de intensidad intolerable. Puede ser que en estas reacciones esté involucrado un mecanismo cerebral similar al estado de parálisis o de "congelamiento" de ciertos animales cuando se enfrentan con un peligro ineludible. Como en el caso de otros síntomas de abstinencia de las benzodiacepinas, estas manifestaciones se resuelven con el tiempo y no deben ser interpretadas como anormales o como signos de locura.

    Alucinaciones, ilusiones y distorsiones de la percepción. El síntoma de abstinencia de las benzodiacepinas que provoca más temor a volverse loco son las alucinaciones. Algunas personas que han suspendido el fármaco a un ritmo demasiado rápido o de modo repentino han tenido alucinaciones horribles, pero para que el lector se tranquilice, hay que destacar que éstos son casos extremadamente inusuales si se siguen los programas de reducción que proponemos en el Capítulo II. Si realmente se producen alucinaciones, generalmente son de tipo visual, por ejemplo algunos pacientes han relatado que habían visto un gran murciélago posado sobre el hombro, o que habían visto aparecer cuernos de la cabeza de alguien, pero también pueden producirse alucinaciones auditivas, olfativas y táctiles. De cualquier manera, hay otras alucinaciones que parecen asustar menos, como las de ver pequeñas criaturas, generalmente insectos, lo cual puede estar asociado con la sensación de sentir insectos que andan por la piel (alucinaciones similares se producen en los casos de abstinencia de cocaína y de las anfetaminas). En algunos casos, las alucinaciones se combinan con ilusiones perceptivas y percepciones falsas. Por ejemplo, un abrigo colgado de una puerta puede provocar la ilusión óptica de estar viendo a una persona. Otras distorsiones de tipo perceptivo son las de ver que el suelo es aparentemente oblicuo y que las paredes se inclinan hacia adentro.

    Probablemente, los mecanismos que se ponen en funcionamiento en el caso de estos síntomas son similares a los que causan el "delirium tremens", con los clásicos ejemplos de alucinaciones de elefantes de color rosa o ratas en los casos de "delirium tremens" como manifestación de abstinencia del alcohol. Como ya hemos mencionado en el Capítulo I, las benzodiacepinas provocan profundos trastornos en todo el cerebro, y la suspensión improvisa puede estar acompañada por una liberación de dopamina, serotonina y otros neurotransmisores que causan alucinaciones en los trastornos psicóticos, así como también en casos de abstinencia de alcohol y en casos de abuso de cocaína, anfetamina y de LSD.

    Una vez que las alucinaciones, que en ese momento parecen reales, se reconocen "simplemente" como alucinaciones, éstas se vuelven inmediatamente menos alarmantes. No son signos que anuncian el principio de la locura sino simplemente un ejemplo de las "bromas" que hacen las benzodiacepinas en el cerebro, el cual, a su debido tiempo, recobra su normal funcionamiento por sí solo. Generalmente, un buen asesor puede tranquilizar a la persona que padece de alucinaciones provocadas por la abstinencia de las benzodiacepinas. De cualquier modo, las personas que reduzcan la dosis de benzodiacepinas gradualmente no deberían preocuparse por esto.

    Depresión, agresividad, obsesiones. Los síntomas depresivos son comunes tanto durante el uso prolongado de benzodiacepinas como durante la reducción y/o después de la suspensión total del fármaco. No debe sorprendernos que algunos pacientes se sientan deprimidos, si tenemos en consideración la combinación de otros síntomas psicológicos y físicos que los pueden afectar. A veces, la depresión se hace suficientemente grave como para clasificarla como "trastorno depresivo mayor", por usar el término psiquiátrico. Este trastorno conlleva el riesgo de suicidio y puede requerir tratamiento psiquiátrico con psicoterapia y/o fármacos antidepresivos.

    La depresión grave puede ser provocada por los cambios bioquímicos que tienen lugar en el cerebro y que son causados por las benzodiacepinas. Se sabe que las benzodiacepinas reducen la actividad de la serotonina y de la norepinefrina (noradrenalina), neurotransmisores que se cree están estrechamente relacionados con la depresión. Entre los fármacos antidepresivos están los inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (los "ISRS", como el Prozac), que se cree que actúan incrementando la actividad de esos neurotransmisores.

    Durante la reducción de la dosis y/o después de la suspensión de las benzodiacepinas, la depresión se puede prolongar (véase la sección sobre los síntomas de tipo prolongado) y si no se resuelve en un plazo de algunas semanas y no responde a los métodos simples de tranquilizar al paciente y darle aliento, entonces vale la pena dirigirse a un doctor y tal vez iniciar un tratamiento con un fármaco antidepresivo (véase la sección sobre los medicamentos coadyuvantes). Durante la reducción y/o después de la suspensión del fármaco, la depresión responde a los antidepresivos de la misma forma en que responde en casos de depresión donde no está involucrado el uso de benzodiacepinas. Si sucede que, como en muchos casos, el paciente ya se está tomando un fármaco antidepresivo conjuntamente con las benzodiacepinas, es importante que siga tomando el antidepresivo hasta después de haber suprimido las benzodiacepinas por completo. La reducción y/o suspensión del fármaco antidepresivo se puede tomar en consideración y planear de forma separada en una fase posterior (Véase Capítulo II, Programa 13).

    La agresividad también está conectada, entre otros factores, con la reducción de la actividad de la serotonina y puede ser que la manifestación de síntomas de rabia e irritabilidad durante la reducción de la dosis y/o después de la suspensión del fármaco esté relacionada con mecanismos similares a los de la depresión. Sin embargo, por lo general, estos síntomas desaparecen espontáneamente y no perduran por mucho tiempo. Los trastornos obsesivos (TOC, Trastorno Compulsivo Obsesivo) también responden al tratamiento con los ISSR, lo cual parece indicar que en estos casos se pone en funcionamiento un mecanismo de acción similar. Puede ser que los rasgos obsesivos aumenten en forma temporánea durante la suspensión y/o suspensión del fármaco y reflejan una mezcla de ansiedad y depresión. Estos tienden a solucionarse espontáneamente a medida que disminuye el nivel de la ansiedad.

    Síntomas de tipo muscular. Las benzodiacepinas son fármacos eficaces como relajantes musculares y se las usa de forma clínica para tratar los desórdenes espásticos, que van desde las lesiones y enfermedades de la médula espinal a los dolorosísimos espasmos musculares provocados por el tétano o por la rabia (o hidrofobia). Por tanto, no debe sorprendernos que la suspensión de estos medicamentos después de un uso prolongado se asocie a un efecto de rebote de aumento de la tensión muscular. Este fenómeno de rebote explica muchos de los síntomas que se observan durante la reducción de la dosis y/o después se la suspensión de las benzodiacepinas. Es muy común la rigidez muscular de los miembros, de la espalda, del cuello y de la mandíbula, y el constante estado de tensión del individuo también explica los dolores musculares, que se distribuyen en forma muy similar. Por lo general, el dolor de cabeza se debe a la tensión ("cefalea de tensión") provocada por la contracción de los músculos de la nuca, del pericráneo (cuero cabelludo) y de la frente, y se describen a menudo como la sensación de "tener una cinta muy ajustada alrededor de la cabeza". Probablemente, el dolor que se advierte en la mandíbula y el dolor de dientes son causados por la presión que se ejerce al apretar la mandíbula, lo cual sucede a menudo inconscientemente durante el sueño.

    Al mismo tiempo, los nervios que excitan los músculos se hallan en un estado de hiperexcitabilidad, y esto trae aparejado síntomas como temblor, tics, tirones, espasmos y contracciones musculares, y el sobresalto excesivo ante cualquier estímulo, inclusive el más pequeño. Toda esta incesante actividad contribuye a provocar una sensación de cansancio y debilidad (piernas que flaquean o "jelly-legs"). Además, los músculos, especialmente los pequeños músculos de los ojos, no están bien coordinados, y esto puede provocar visión doble o borrosa, o bien puede causar espasmos de los párpados (blefarospasmo).

    Ninguno de estos síntomas es perjudicial, y no deben ser motivo de preocupación una vez que se ha comprendido cómo funcionan y cuál es su origen. Los dolores y la rigidez muscular, en realidad, tiene muy poca diferencia con las sensaciones consideradas normales después de haber hecho ejercicios físicos a los cuales una persona no está acostumbrada, y serían interpretados positivamente, aun en el caso de un atleta bien entrenado después de haber corrido una maratón.

    Se pueden tomar muchas medidas para aliviar estos síntomas, como por ejemplo los ejercicios de estiramiento muscular como se enseñan en la mayoría de los gimnasios, el ejercicio de intensidad moderada, los baños calientes, los masajes y ejercicios de relajación, en general. Al principio, estas actividades pueden paliar los síntomas en forma pasajera, pero si se practican habitualmente, pueden acelerar el proceso de recuperación del normal tono muscular, lo cual sucederá, de todos modos, de forma espontánea al final del proceso.

    Sensaciones corporales. Durante la reducción y/o después de la suspensión de las benzodiacepinas no son infrecuentes sensaciones de todo tipo, como sensaciones de hormigueo o formicación, entumecimiento en ciertas zonas del cuerpo, sensaciones de descargas eléctricas, sensaciones de frío y de calor, picazón y dolor quemante profundo. Es difícil dar una explicación exacta de la causa de estas sensaciones pero, tal como sucede con los nervios motores, los nervios sensoriales y sus conexiones con la espina dorsal y con el cerebro se vuelven hiperexcitables durante la reducción de la dosis y/o después de la suspensión del fármaco. Es posible que los receptores sensoriales de la piel y de los músculos, y del tejido perióstico desencadenen reacciones en forma caótica como respuesta a estímulos que en situaciones normales no los afectarían.

    En mi clínica, los estudios sobre la conductividad nerviosa realizados en pacientes que tenían estos síntomas no demostraron ninguna anormalidad; por ejemplo, no había pruebas que demostraran la existencia de neuritis periférica. Sin embargo, a veces, los síntomas eran suficientemente numerosos como para desorientar a los mismos neurólogos. A tres pacientes que padecían de una sensación de insensibilidad, espasmos musculares y que además veían doble se les diagnosticó esclerosis múltiple. Este diagnóstico fue abandonado y todos los síntomas desaparecieron muy rápidamente después de que el paciente suprimió las benzodiacepinas.

    Por tanto, si bien estos síntomas de tipo perceptivo son desconcertantes, en general no representan un motivo de preocupación. En casos contados, pueden perdurar (véase la sección sobre los síntomas de tipo prolongado). Las mismas técnicas que sugerimos en la sección que trata de los síntomas musculares (más arriba) pueden ayudar mucho a aliviarlos, y generalmente desaparecen después de la suspensión de la(s) droga(s).

    El corazón y los pulmones. Las palpitaciones, los latidos intensos del corazón, el pulso acelerado, el enrojecimiento, la transpiración y la falta de aliento son síntomas que frecuentemente acompañan los ataques de pánico, pero también pueden ocurrir sin que se produzcan estos trastornos de pánico. No indican ninguna enfermedad del corazón o de los pulmones, sino que simplemente son otra expresión de la hiperactividad del sistema nervioso autónomo. Como ya hemos explicado en la sección acerca de los ataques de pánico, la respiración lenta y la relajación pueden contribuir mucho a controlar estos síntomas. No se preocupen por ellos: serían manifestaciones aceptables y normales si estuvieran corriendo para coger un autobús. ¡Y no son más perjudiciales de lo que serían si eso es lo que realmente estuvieran haciendo!

    Problemas de equilibrio. Mientras se está reduciendo la dosis de benzodiacepinas o cuando ya se ha suspendido la ingestión, algunas personas sienten una cierta inestabilidad cuando están paradas y a veces les parece tambalearse, como si alguien los estuviera empujando hacia un lado, o bien tienen mareos, como si las cosas dieran vuelta alrededor de ellas. Un órgano importante en la función del control de la estabilidad motora y del equilibrio es una parte del sistema nervioso central denominada cerebelo. Este órgano, que está repleto de receptores GABA y de receptores benzodiacepínicos (Véase el Capítulo I) es un sitio fundamental de acción de las benzodiacepinas. Dosis excesivas de benzodiacepinas, así como de alcohol, causan inestabilidad en la deambulación, hacen que el habla se haga confusa y provocan falta general de coordinación, incluso la incapacidad de caminar en línea recta. Los sistemas de acción que funcionan en el cerebelo pueden tardar algún tiempo en restablecerse después de la suspensión de las benzodiacepinas y los síntomas pueden llegar a perdurar hasta que no se complete el proceso. Ejercicios como estar parado en un solo pie, primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, pueden acelerar la recuperación.

    Problemas digestivos. Algunas personas no tienen absolutamente ningún problema con el aparato digestivo ni durante la reducción ni después de la suspensión de estos fármacos, y hasta puede ser que noten que saborean mejor la comida. Otros sujetos, tal vez más propensos desde el punto de vista constitucional, pueden quejarse de una serie de síntomas conectados con el síndrome del colon irritable ("irritable bowel syndrome" o IBS, en inglés). Estos síntomas comprenden náusea, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolores abdominales, flatulencias, distensión abdominal por presencia de gas y ardores. Bastantes de estos pacientes se han sentido tan mal a causa de estos síntomas que se han sometido a estudios gastrointestinales en hospitales, sin encontrarse por lo general ninguna anormalidad. En parte, estos síntomas pueden ser debidos a la excesiva actividad del sistema nervioso autónomo, el cual controla la motilidad y las secreciones del intestino y que reacciona en forma muy marcada al estrés, incluso el estrés que representa la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas. Además de esto, también en el intestino existen receptores benzodiacepínicos. No se sabe con certeza cuáles son las funciones de estos receptores ni cómo son afectados por la presencia de benzodiacepinas o por la reducción o suspensión de las mismas, pero las alteraciones que se producen en estos receptores pueden tener una cierta importancia en el incremento de la irritabilidad intestinal.

    A veces, durante la reducción de estos fármacos o después de su suspensión, se produce una considerable pérdida de peso (aprox. 3,5 a 4,5 kg y aun más). Esto puede ser causado por un efecto de rebote en el apetito, ya que se ha demostrado que las benzodiacepinas aumentan el apetito en los animales. Por otro lado, alguna gente aumenta de peso durante la reducción de la dosis de estos fármacos. De todos modos, ningún cambio de peso es suficientemente importante como para preocuparse y la persona vuelve rápidamente a su peso normal después de la total suspensión del fármaco. Algunas personas tienen dificultad al tragar y sienten como si la garganta se les cerrara, especialmente si comen en compañía de otra gente. Por lo general, éste es un síntoma de ansiedad y es bien conocido en los estados ansiosos. Practicar el relajamiento, comer solo, masticar bien bocados pequeños con sorbos de líquido y no apurarse facilita las cosas y el síntoma se resuelve a medida que disminuye el nivel de ansiedad.

    La mayoría de los síntomas de tipo digestivo mejoran después de la suspensión de las benzodiacepinas pero en algunos casos perduran y se vuelven síntomas de tipo prolongado, provocando temores de tener alergias de tipo alimenticio o infección por cándida. Todos estos temas se tratan más detalladamente en la sección sobre los síntomas de tipo prolongado.

    El sistema inmunitario. "¿Por qué tengo tantas infecciones?" Esta pregunta la hacen frecuentemente los pacientes que están reduciendo la dosis de benzodiacepinas. Parecen ser propensos a los resfriados, sinusitis, otitis, cistitis candidiasis orales y vaginales, otras infecciones de la piel o de las uñas causadas por hongos, labios agrietados, úlceras bucales e incluso gripe. También son frecuentes las reacciones adversas a los antibióticos que se usan en el tratamiento de algunas de las infecciones bacterianas.

    No está claro si realmente hay una mayor incidencia de infecciones en aquellas personas que están reduciendo la dosis de benzodiacepinas, pues no existen estudios comparados con grupos de sujetos similares a éstos en otros aspectos que no hayan sido expuestos a las benzodiacepinas. Sin embargo, hay muchos factores que afectan el sistema inmunitario. Uno de ellos es el estrés, con la consiguiente producción de la hormona del estrés, el cortisol, la cual inhibe las respuestas inmunitarias. Otro factor es la depresión, también relacionada con el estrés y con el aumento de secreción de cortisol. El aumento del nivel de cortisol puede reducir la resistencia a las infecciones e incluso empeorar infecciones de reciente aparición. Sin duda, la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas puede provocar estrés pero, curiosamente, en los pacientes que yo he estudiado, los valores de concentración plasmática de cortisol eran bajos. Por tanto, este argumento sigue siendo un misterio y probablemente vale la pena efectuar más estudios. El mensaje que querríamos transmitir a la gente que está reduciendo la dosis de benzodiacepinas para suspenderla posteriormente por completo es el de llevar una vida sana, lo cual comprende una dieta equilibrada, mucho ejercicio físico y descanso y evitar estrés adicional cuando sea posible. La reducción gradual de la dosificación (Capítulo II) es la mejor forma para reducir el estrés que conlleva la gradual suspensión del fármaco.

    Problemas relacionados con las glándulas endocrinas. Sin duda alguna, las benzodiacepinas tienen efectos en el sistema endocrino, pero éstos no han sido estudiados detalladamente en los seres humanos, ni durante el uso prolongado de benzodiacepinas ni durante la reducción y/o suspensión de la ingestión. Muchas mujeres padecen de síntomas relacionados con la menstruación, pero éstos son comunes en muchas mujeres en general y no hay pruebas fehacientes de que haya que atribuirlos directamente al uso de benzodiacepinas. Hay una proporción de mujeres que han hecho uso prolongado de benzodiacepinas y a las cuales se les ha practicado una histerectomía, pero nuevamente repetimos, no hay evidencia de que haya una relación directa con el uso de las benzodiacepinas. En algunas ocasiones, tanto los hombres como las mujeres que ingieren benzodiacepinas se quejan de hinchazón mamaria o congestión (hiperemia) y es posible que las benzodiacepinas afecten la secreción de la hormona prolactina. Los síntomas relacionados con las glándulas endocrinas que se deben a la ingestión de benzodiacepinas mejoran después de la suspensión.

    Ataques, convulsiones. Las benzodiacepinas son potentes anticonvulsivos. Pueden llegar a salvar la vida de la persona que se encuentra en "status epilepticus" (ataques reiterados, uno tras otro) y en los ataques provocados por la sobredosis de ciertas drogas (por ejemplo, los antidepresivos tricíclicos). No obstante, la reducción o suspensión rápida, especialmente cuando se trata de benzodiacepinas de alta potencia, puede precipitar los ataques epilépticos como efecto de rebote. Esto sucede raramente en el caso de benzodiacepinas de eliminación lenta (por ej., el diazepam) o si se siguen programas lentos y graduales de reducción de la dosis, pero si ocurre en estas circunstancias, se trata generalmente de un ataque aislado y no provoca daños duraderos. Otros fenómenos que se observan durante la reducción rápida de la dosis y/o después de la suspensión brusca de estos fármacos son los síntomas psicóticos, estados confusionales graves y delirios, pero reiteramos que estas manifestaciones no suceden casi nunca si la reducción y/o suspensión se efectúan de forma paulatina. Siguiendo los programas de reducción y posterior suspensión listados en el Capítulo II, Ud. puede tener confianza en que va a poder evitar estas complicaciones.

    MEDICAMENTOS ADICIONALES DURANTE LA REDUCCION Y/O SUSPENSION DE LAS BENZODIACEPINAS

    "¿Existe alguna medicación que me puede ayudar durante la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas?" Esta es una pregunta que a veces hacen las personas que comienzan un programa de reducción de la dosis de benzodiacepinas. En otros casos, algunos son tan reacios a tomar medicamentos que cuando deciden comenzar la reducción de la dosis simplemente no toman ningún remedio, ni siquiera el más común de los analgésicos. La respuesta a la primera pregunta es que no existe ningún medicamento que sustituya a las benzodiacepinas, a menos que sea otra benzodiacepina o alguna droga con propiedades similares a las benzodiacepinas, como los barbitúricos o el zolpidem [Ambien]). Todas estas drogas tendrían que evitarse, pues solamente reemplazan un tipo de dependencia por otro. (Existe un método, recomendado por varios doctores estadounidenses, según el cual se sustituye la benzodiacepina por la fenobarbitona, un barbitúrico de acción larga, para después ir lentamente reduciendo la dosis del barbitúrico, pero este método no tiene ventajas especiales con respecto a la reducción directa partiendo de una benzodiacepina de acción larga).

    Sin embargo, durante la reducción gradual de las benzodiacepinas, hay algunas drogas que pueden ayudar a controlar algunos síntomas en particular, y que merecen ser tenidas en cuenta en algunos casos, aunque no se recomienda su uso habitual. En general, es necesario tomarlas sólo de forma temporal, pero a veces pueden mejorar una situación difícil y permitirle a la persona que las toma seguir adelante con su programa de reducción.

    Antidepresivos. Los antidepresivos son las drogas coadyuvantes más importantes para tener en consideración durante la reducción de las benzodiacepinas. Como ya hemos mencionado más arriba, la depresión puede llegar a ser un verdadero problema durante la reducción de la dosis o después de la suspensión y, a veces, puede ser tan grave que se presenta el riesgo de suicidio, aunque esto es muy poco común en casos de reducción lenta y gradual. Como cualquier otro tipo de depresión, la depresión provocada por la reducción y/o suspensión responde al tratamiento con antidepresivos y probablemente es causada por los mismos cambios químicos que tienen lugar en el cerebro. Tanto los ya "pasados de moda" antidepresivos tricíclicos (la doxepina [Sinequan], la amitriptilina [Elavil]) como los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS; la fluoxetina [Prozac], la paroxetina [Aropax, Paxil]) pueden ser eficaces y, en efecto, si la depresión es severa se puede prescribir un fármaco antidepresivo. Hay una escuela, principalmente formada por ex-consumidores de tranquilizantes, que se opone al uso de cualquier otro tipo de drogas durante la reducción de las benzodiacepinas. Sin embargo, se han producido casos de suicidio en varios ensayos clínicos de reducción de las benzodiacepinas. Si la depresión es muy grave durante la reducción de las benzodiacepinas (como, por otro lado, en cualquier otro caso) me parece imprudente dejar al paciente sin tratamiento alguno.

    No obstante, existen ciertas desventajas en el uso de antidepresivos. Una es el hecho de que tardan unas 2-3 semanas o aun más en surtir efecto. Esto significa que el paciente, y su asesor tienen que estar alerta y bien preparados para detectar la manifestación o no del estado depresivo; de esta forma, si el doctor lo aconseja, el tratamiento puede empezar pronto. El segundo obstáculo es que, si bien de forma pasajera, la ansiedad puede empeorar al principio del tratamiento, tanto si se administran tricíclicos como los ISRS. Esto representa un gran riesgo durante la reducción y/o suspensión de benzodiacepinas, período en el cual el nivel de ansiedad es generalmente alto. Para poder evitar que la ansiedad se agrave, es importante empezar con la dosis más baja posible del antidepresivo y luego aumentarla lentamente, en un lapso de tiempo de unas dos o tres semanas. No se deje convencer por su doctor a empezar inmediatamente con las dosis denominadas "terapéuticas" para resolver la depresión. También se teme que, en algunos pacientes que están al principio del tratamiento, los antidepresivos como el Prozac puedan provocar un estado de agitación, de violencia e incluso tendencia al suicidio. Este riesgo se puede evitar administrando una dosis baja y controlando cuidadosamente cómo se va sintiendo el paciente durante el tratamiento.

    En general, se puede continuar la lenta y paulatina reducción de la benzodiacepina mientras se comienza a tomar un antidepresivo, aunque puede ser que algunas personas prefieran detenerse en su programa de reducción por unas 2-3 semanas hasta que el antidepresivo no se haya "asentado", pero hay que evitar a toda costa el aumento de la dosis de benzodiacepinas. Los antidepresivos no solamente alivian la depresión sino que además, después de 2-3 semanas, comienzan a actuar como ansiolíticos. En realidad, constituyen un tratamiento a largo plazo más indicado que las mismas benzodiacepinas contra los trastornos de ansiedad, los desórdenes de pánico y las fobias y, en algunos casos, pueden tener un rol activo como coadyuvantes durante el proceso de reducción de las benzodiacepinas.

    Una vez que el paciente ya ha comenzado el tratamiento de la depresión con un antidepresivo, el tratamiento tendría que continuar por algunos meses (por lo general, unos 6 meses) para evitar la recidiva de la depresión. Durante este lapso de tiempo, se puede continuar con la reducción de la benzodiacepina y a veces el antidepresivo actuará como un elemento positivo de protección durante las últimas fases de la reducción. Es importante terminar la reducción de la benzodiacepina antes de empezar a reducir la dosis del antidepresivo. A menudo, la gente que toma benzodiacepinas a largo plazo ya está tomando también un antidepresivo. En este caso, estas personas tendrían que seguir tomando el antidepresivo hasta que hayan terminado el proceso de suspensión total de la benzodiacepina.

    Otra desventaja de los antidepresivos es que pueden dar lugar a reacciones de abstinencia si se suspende la ingestión súbitamente y éste es un factor que los médicos no siempre tienen en cuenta. El síndrome de abstinencia a los antidepresivos comprende manifestaciones que van desde el aumento del nivel de ansiedad, pasando por problemas de sueño, síntomas similares a los de la gripe, síntomas gastrointestinales, irritabilidad y tendencia al llanto, y no es muy diferente al síndrome de abstinencia a las benzodiacepinas. Dichas reacciones de abstinencia se pueden prevenir por medio de un programa de reducción lenta de la dosis del antidepresivo a lo largo de 1-3 meses (Véase Programa 2). La mayoría de las personas que han seguido uno de estos programas para reducir la dosis de benzodiacepinas serán expertas en los métodos que se usan para la reducción cuando llegue el momento de suspender el antidepresivo y seguramente van a poder planear un programa de reducción adecuado para su propio caso.

    Aparte de los efectos terapéuticos en casos de depresión y ansiedad, algunos antidepresivos tienen un efecto sedativo y éste ha ayudado mucho a aquellos pacientes que padecen de serios problemas de insomnio. La amitriptilina (Elavil) o doxepina (Sinequan) a dosis bajas (10 – 15 mg) poseen una considerable eficacia como inductores del sueño si se toman a la hora de acostarse. Estos se pueden tomar por breves períodos de algunas semanas y después se pueden suspender reduciendo la dosis gradualmente o tomándolos un día sí y otro no, antes de acostarse. La reducción de la dosis y/o la supresión total no constituyen un problema cuando se toman pequeñas dosis por breves períodos o de forma intermitente.

    TABLA 2. SINTOMAS PROVOCADOS POR LA REDUCCION Y/O SUSPENSION DE LOS ANTIDEPRESIVOS

    SINTOMAS FISICOS
          Gastrointestinales: dolores abdominales, diarrea, náusea, vómitos
          Síntomas similares a los de la gripe: cansancio, dolor de cabeza, dolores musculares, debilidad,
          transpiración, escalofríos, palpitaciones
          Trastornos del sueño: insomnio, sueños muy vívidos, pesadillas
          Trastornos sensoriales: mareos, sensación de liviandad en la cabeza, vértigo,
          formicación (hormigueo), sensaciones de descargas eléctricas
          Trastornos motores: temblores, pérdida del equilibrio, rigidez muscular, movimientos anómalos

    SINTOMAS PSICOLOGICOS
          Ansiedad, agitación
          Crisis de llanto
          Irritabilidad
          Hiperactividad
          Agresividad
          Despersonalización
          Problemas de memoria
          Confusión
          Estado de ánimo bajo

    Beta-bloqueantes. En ciertos casos, se pueden producir los siguientes síntomas durante la reducción y/o después de la suspensión de benzodiacepinas: palpitaciones intensas, temblores musculares o sacudidas motoras y estas manifestaciones obstaculizan el proceso de abandono del fármaco. Dichos síntomas se pueden controlar o mejorar con drogas beta-bloqueantes como el propranolol (Inderal). Las drogas de este tipo inhiben el efecto del exceso de secreción de epinefrina y norepinefrina (adrenalina y noradrenalina) provocado por la hiperactividad del sistema nervioso simpático. Los beta-bloqueantes enlentecen el ritmo cardíaco y previenen la actividad muscular intensa. A pesar de su escaso efecto en el caso de los síntomas de tipo psicológico, pueden interrumpir el círculo vicioso que se instaura cuando las palpitaciones o los temblores causan tanta ansiedad que ésta a su vez los exacerba. Algunas personas que están procediendo a reducir la dosis de benzodiacepinas toman pequeñas dosis de estos fármacos (10-20mg de Inderal tres veces por día) de forma asidua, mientras que otras los reservan solamente para casos en que los síntomas de un ataque de pánico parecen incontrolables. No constituyen una cura en sí, pero a veces pueden ser de ayuda para atravesar con más facilidad una situación difícil. En dosis más elevadas, los beta-bloqueantes se usan para la hipertensión y para la angina de pecho, pero no se recomienda tomar estas dosis durante la reducción de las benzodiacepinas. No tendrían que ser administradas a pacientes que sufren de asma, pues pueden provocar una constricción de los bronquios. Si se han tomado asiduamente beta-bloqueantes por un cierto período de tiempo, se tendría que reducir la dosis lentamente disminuyendo la dosificación, puesto que ellos también pueden causar como reacción de abstinencia un aumento del ritmo cardíaco y de las palpitaciones.

    Hipnóticos y sedantes. La mayoría de los otros hipnóticos y sedativos funcionan en forma similar a las benzodiacepinas, incluso los barbitúricos, los derivados del cloruro (Noctec®), etilclorovinol (Placidyl), zoplicona (Zimovane, Imovane), zolpidem (Ambien), zaleplon (Sonata) y también el alcohol. Ninguna de estas drogas se tendría que tomar como pastillas alternativas para dormir o para lograr dormir pequeñas siestas durante la reducción de las benzodiacepinas. Todas pueden causar un tipo similar de dependencia y algunas hasta son más tóxicas que las benzodiacepinas.

    Si hay realmente problemas de sueño, una posible opción sería una pequeña dosis de un antidepresivo tricíclico con efectos sedativos (véase antidepresivos, más arriba) o, como alternativa, se puede administrar por un cierto tiempo un antihistamínico con efectos sedativos (por ej. la difenhidramina [Benadryl], la prometazina [Fenergan]). Ni los antidepresivos ni los antihistamínicos funcionan de la misma forma que las benzodiacepinas.

    Algunas drogas contenidas en los tranquilizantes mayores tienen efectos sedativos y se pueden usar también en casos de náusea, vértigo y mareos causados por el movimiento. A veces, éstas se administran durante la reducción de la dosis, especialmente la proclorperazina (Compazine). Sin embargo, estas drogas pueden tener graves efectos colaterales (trastornos motores, por ej. el síndrome de Parkinson) y no se recomienda su empleo a largo plazo como sustitutos de las benzodiacepinas.

    Otras drogas. Se han hecho ensayos clínicos con varias otras drogas en casos de reducción de las benzodiacepinas para ver si podían acelerar el proceso y prevenir o paliar los síntomas de abstinencia, o si podían mejorar el porcentaje de éxito a largo plazo. Muchos de estos ensayos implicaban lo que en este texto se considera como reducción demasiado rápida o suspensión abrupta del fármaco. Por ejemplo, un reciente estudio estadounidense sobre la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas en gente que las había usado de forma prolongada (Rickels, Schweizer et al. Psychopharmacology 141,1-5, 1999) evaluaba los efectos de un antidepresivo sedativo (trazodona, Desyrel) y el de un anticonvulsivo (valproato de sodio, Depakote / Leptilan). Ninguna de estas drogas tenía ningún efecto en la gravedad de los síntomas de abstinencia, pero hay que considerar que el ritmo de reducción de la benzodiacepina era de un 25% de la dosis total semanal (¡Una reducción más bien rápida!) Entre las otras drogas que parecieron tener muy poco o ningún efecto en estos ensayos durante la reducción de la dosis en un período de 4-6 semanas están la buspirona (Buspar, un fármaco ansiolítico), la carbamazepina (Tegretol, un anticonvulsivo), la clonidina (Catapresan, un ansiolítico que a veces se usa para la desintoxicación del alcohol), la nifedipina (Adalat) y el alpidem.

    Se han reportado casos en los cuales la gabapentina (Neurontin), la tiagabina (Gabitril) y tal vez también la pregabalina, la cual todavía no tiene licencia para la venta) han ayudado a aliviar los problemas de sueño y de ansiedad durante la reducción y después de la suspensión. A pesar de ello, no se han efectuado ensayos controlados y no está claro si estas mismas drogas por sí solas causan efectos de abstinencia. A nivel práctico, las drogas adicionales raramente son necesarias cuando la reducción de las benzodiacepinas se desarrolla en forma paulatina. Sólo en casos especiales podría estar indicado un antidepresivo, un beta-bloqueante, un antihistamínico o un anticonvulsivo. No hay necesidad de evitar los analgésicos comunes como por ejemplo el Tylenol, el Feldene, etc. para los dolores o malestares cotidianos.

    USO DE LAS BENZODIACEPINAS DURANTE LA REDUCCION Y DESPUES DE SU SUSPENSION

    ¿Qué pasa si durante el proceso de reducción de la dosis o después de la suspensión total llevada a cabo con éxito una persona necesitara someterse a una intervención quirúrgica? Las benzodiacepinas son útiles como premedicación antes de las operaciones de cirugía mayor y para obtener efectos sedativos y de amnesia durante las operaciones de cirugía menor. Con todo, muchos ex-consumidores están aterrados por el hecho que si se les vuelve a administrar una benzodiacepina con estos propósitos, van a volver a hacerse adictos a la droga. Podemos tranquilizarlos en este aspecto: una dosis única de una benzodiacepina administrada para una operación no conlleva el riesgo de una nueva adicción, a pesar de que el estrés que implica una operación puede traer aparejados síntomas de ansiedad que ya se habían producido durante la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas. Los síntomas descritos en dichas circunstancias han sido, por lo general, causados por el mismo miedo de padecerlos. Muchos pacientes que he observado personalmente han tomado dosis reiteradas de midazolam (Versed, Hypnovel), una benzodiacepina de acción corta para intervenciones odontológicas (es común que durante la reducción de las benzodiacepinas se manifieste una fobia a las intervenciones dentales) y también de otras benzodiacepinas, incluso el diazepam, para intervenciones de cirugía menor y mayor y estos pacientes se han restablecido sin ninguna complicación.

    Además, la gente que volvió a ingerir benzodiacepinas después de no haber tenido éxito en su primer intento de abandonarlas, pueden lograr hacerlo exactamente de la misma manera de los que tratan de abandonarlas por primera vez.

    DIETA, LIQUIDOS Y EJERCICIO FISICO

    Ha habido un aumento de interés en el tema relacionado con la dieta durante la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas, especialmente en Norteamérica. ¿Qué alimentos/bebidas se tendrían que evitar? ¿Cuáles suplementos dietéticos se tendrían que añadir? Estas son preguntas frecuentes. Mi opinión es que no hay necesidad de obsesionarse con la dieta. Algunos aconsejan abandonar completamente la cafeína y el alcohol. No obstante, el punto principal de la reducción de la dosificación llevada a cabo "en casa" es que la gente se acostumbre a llevar un estilo de vida normal sin necesidad de tomar drogas. Mi experiencia me demuestra que el café o el té tomados con moderación (unas dos tazas por día), o cantidades razonables de cacao, chocolate o Coca Cola son perfectamente compatibles con la reducción de las benzodiacepinas, salvo en el caso de aquellas pocas personas que son extremadamente sensibles a la cafeína o aquéllas con un nivel de ansiedad muy alto. Está claro que no se debe tomar cafeína en las últimas horas del día o tomar café/té (salvo del tipo descafeinado) en medio de la noche si hay problemas de insomnio pero, por ejemplo, prohibir una taza de té/café en el desayuno es demasiado restrictivo. La persona, después de todo, está tratando de ser normal y sociable, no obsesiva ni excesivamente puntillosa.

    Lo mismo sucede con el alcohol: está permitido tomar un vaso o dos de vino, e incluso algunos dicen que es bueno para la salud. Sin embargo, téngase en cuenta que no hay que reemplazar dosis decrecientes de benzodiacepinas por dosis cada vez mayores de alcohol; pero en general, no hay ningún motivo para negarse pequeños placeres. La moderación es el punto clave: no hay ninguna necesidad de adoptar una actitud puritana.

    Los mismos principios se aplican a los alimentos. Los seres humanos se han adaptado muy bien a través de su evolución y han aprendido a obtener las sustancias nutritivas que necesitan con una gran variedad de dietas y a eliminar productos indeseados. Una dieta normal y saludable que incluya abundante fruta y verdura, una buena fuente de proteínas y de grasas (vegetales o animales), y no mucha azúcar pura o "comida basura", provee todas las sustancias nutritivas que una persona necesita. No hay necesidad, por lo general, de suplementos o de otras vitaminas o minerales o de tomar medidas especiales para "desintoxicarse". Todas estas cosas hasta pueden ser dañinas si el consumo es excesivo. La recomendación de eliminar la harina blanca, el azúcar blanco, etc. puede ayudar a algunas personas pero también he observado que dietas excesivamente restrictivas pueden tener efectos adversos. Algunas personas dicen que se sintieron mucho mejor después de haber hecho una cierta y determinada dieta. ¡Esto nos lleva a preguntarnos qué tipo de dieta estaban siguiendo anteriormente!

    Puede ser que algunas personas manifiesten una cierta intolerancia a algunos alimentos aunque ésta no represente una verdadera alergia. En estos casos tiene que prevalecer el sentido común y hay que evitar esas comidas por un cierto período. Si se tienen dudas, consulte a un nutricionista confiable e imparcial pero, en general, siga una dieta normal y saludable sin caprichos ni modas pasajeras. Antes de que las dietas se volvieran tan "de moda", miles de personas abandonaron las benzodiacepinas que estaban tomando en varios países con costumbres alimentarias muy variadas, sin restricción alguna, y esto sigue siendo así aún hoy.

    Una dieta normal incluye un consumo normal de líquidos. La necesidad de agua y de sal varía de acuerdo con el tamaño del cuerpo, la temperatura ambiental, la cantidad de ejercicio, etc. y, por lo tanto, no se puede afirmar de forma categórica qué cantidad exacta de sal o de agua necesita una persona. Sin embargo, no hay necesidad alguna de tomar cantidades extra de líquidos durante la reducción y/o después de la suspensión con la idea de "librarse de las impurezas o las toxinas". El cuerpo es muy hábil en esto, aun cuando el consumo de líquido es mínimo y, por otro lado, todo exceso de agua simplemente es eliminado en forma natural.

    Se recomienda hacer ejercicio físico moderado durante la reducción de las benzodiacepinas, pues esto ayuda a mantenerse en buena forma física, aumenta la resistencia y la circulación de la sangre en el cerebro, en los músculos y en la piel y mejora el humor, pero no hay motivo por el cual haya que dejarse esclavizar haciendo ejercicios que usted odie. El objetivo es el de llevar una vida sana y ésta, por definición, comprende un poco de ejercicio físico hecho de forma que resulte agradable.

    Fumar. Vista la actitud actual a esta adicción tan desagradable, casi no me atrevo a mencionar el fumar, pero en el caso de los fumadores, a lo mejor es pedir demasiado que traten de dejar de fumar y reducir la dosis de benzodiacepinas al mismo tiempo. Muchos han descubierto que dejar de fumar es más fácil cuando ya han abandonado las benzodiacepinas, cuando, de alguna manera, hasta puede ser que el deseo de nicotina disminuya. Por lo general, preocuparse excesivamente sobre hábitos indeseables (o por la dieta) puede aumentar el estrés causado por la reducción de las benzodiacepinas. Es mejor mantener una actitud tranquila, relajarse y ser comprensivos consigo mismos.

    CURSO DEL PROCESO DE REDUCCION DE LA DOSIS

    Durante la reducción y/o después de la suspensión de las benzodiacepinas, los síntomas generalmente aumentan o disminuyen, y el grado de intensidad así como el tipo de síntomas cambian día tras día, semana por semana, e incluso durante un mismo día. Algunos de estos síntomas aparecen y desaparecen; otros pueden perdurar por más tiempo. No hay que dejarse desalentar por estos altibajos recurrentes; estos altibajos se hacen menos severos y menos frecuentes a medida que pasa el tiempo. En los casos típicos, después de unas semanas aparecen las así llamadas "ventanas" de normalidad, es decir momentos en los cuales uno se siente bien por unas horas o días; poco a poco, estas "ventanas" se hacen más frecuentes y duran más, mientras que cualquier malestar que se pueda sentir lentamente se va reduciendo y finalmente desaparece.

    Es imposible establecer con exactitud la duración de la los síntomas de abstinencia. Esto depende del punto del cual se comienza, cuánto apoyo necesita usted y cuánto recibe, cómo maneja su reducción usted mismo y muchos otros factores. Siguiendo los programas de reducción lenta, en el caso de algunas personas que han hecho uso prolongado de benzodiacepinas todos los síntomas ya casi han desaparecido para cuando toman su último comprimido y, en la mayoría de los casos, los síntomas se resuelven en pocos meses. La vulnerabilidad a cualquier estrés adicional u ocasional puede durar algo más y un momento de estrés pasajero puede volver a provocar por algún tiempo, algunos de los síntomas. Cualquiera que fueren sus síntomas, es mejor no detenerse a pensar demasiado en ellos. Después de todo, un síntoma no es otra cosa que un síntoma y la mayor parte de los que se manifiestan durante el período de reducción no son signos de enfermedad sino de recuperación. Además, a medida que se aclaran las ideas, se pueden encontrar maneras más eficaces para afrontarlos, y así van progresivamente perdiendo su importancia.

    Un descubrimiento que tranquiliza y que se hizo por medio de muchos ensayos clínicos es que el éxito final en la suspensión de benzodiacepinas no depende de la duración de su empleo, ni de la dosificación, el tipo de benzodiacepina, el ritmo de reducción, la severidad de los síntomas, el diagnóstico psiquiátrico, ni de los intentos anteriores para reducir la dosis o suspender el fármaco. Por tanto, casi desde cualquier punto de partida, el consumidor de benzodiacepinas que esté suficientemente motivado para abandonarlas puede proceder con confianza.

    SINTOMAS DE TIPO PROLONGADO

    Una minoría de personas que han suspendido las benzodiacepinas parecen acusar manifestaciones de tipo prolongado - síntomas que perduran y que simplemente no cesan aun después de meses y hasta años. Se ha calculado que tal vez el 10-15 por ciento de los que consumen benzodiacepinas a largo plazo padecen del "síndrome de post-suspensión". Mucha de esta gente toma benzodiacepinas desde hace 20 años o aun más y han tenido experiencias negativas durante la reducción de la dosis o después de la suspensión total del fármaco. La incidencia de estos síntomas prolongados en aquéllos que han seguido un programa lento de reducción de la dosis bajo su proprio control es casi con seguridad muchísimo más baja.

    La Tabla 3 muestra las manifestaciones que más probablemente pueden llegar a convertirse en síntomas de tipo prolongado. Estas comprenden ansiedad, insomnio, depresión, varios síntomas sensoriales y motores, trastornos gastrointestinales, así como mala memoria y desórdenes en las funciones cognitivas. No están claros los motivos por los cuales dichos síntomas perduran en algunas personas. Probablemente están involucrados muchos factores, algunos debidos directamente al fármaco y otros debidos a efectos indirectos o secundarios (Véase la Tabla 4).

    TABLA 3. ALGUNOS SINTOMAS DE TIPO PROLONGADO CAUSADOS POR LA REDUCCION O SUSPENSION DE LAS BENZODIACEPINAS

    Síntomas
    Evolución habitual de la manifestación
    Ansiedad - Disminuye progresivamente durante un año
    Depresión - Puede ser que dure unos meses; responde a los fármacos antidepresivos
    Insomnio - Disminuye progresivamente durante un período de 6-12 meses
    Síntomas sensoriales: tinnitus (zumbido en los oídos), prurito, entumecimiento, dolores intensos o dolor quemante en los miembros, sensaciones de temblor interno o de vibraciones, sensaciones extrañas en la piel - Van desapareciendo progresivamente pero pueden durar por lo menos un año y, en algunos casos, varios años
    Síntomas motores: dolores musculares, debilidad, calambres dolorosos, estremecimiento, tirones, espasmos, ataques de temblor - Van desapareciendo progresivamente pero pueden durar por lo menos un año y, en algunos casos, varios años
    Mala memoria y deterioro de las funciones cognitivas - Mejora poco a poco pero puede llegar a durar por lo menos un año y, sólo en algunos casos, varios años
    Síntomas gastrointestinales - Van desapareciendo progresivamente pero pueden durar por lo menos un año y, en algunos casos, varios años

     

    TABLA 4. ALGUNAS DE LAS CAUSAS QUE PUEDEN PROVOCAR SINTOMAS DE ABSTINENCIA DE LARGA DURACION

    Posibles mecanismos
    Efectos
    1. Aprendizaje de estrategias de resolución del estrés bloqueadas por el uso de las benzodiacepinas y que quedan al descubierto durante la reducción y/o suspensión Ansiedad, vulnerabilidad al estrés
    2. Deterioro de la memoria causado por las benzodiacepinas que impide la resolución normal de eventos vitales estresantes, los cuales quedan así al descubierto durante la reducción de la dosis y/o suspensión del fármaco Ansiedad, depresión
    3. Experiencias traumáticas durante los intentos anteriores de reducción y/o suspensión del fármaco Síntomas de estrés post-traumático
    4.(?) Alteraciones bioquímicas causadas por las benzodiacepinas (serotonina, norepinefrina [noradrenalina], hormonas relacionadas con el estrés) Depresión
    5. Hiperexcitabilidad del sistema nervioso debido a los constantes cambios que se producen en los receptores benzodiacepínicos y del GABA Síntomas de tipo sensorial y motor, ansiedad, insomnio
    6. (?) Daños estructurales o funcionales a los tejidos cerebrales Mala memoria y deterioro de las funciones cognitivas
    7. (?) Cambios en el intestino y en el sistema inmunitario Síntomas gastrointestinales
    8. (?) Retención prolongada de las benzodiacepinas en los tejidos Hiperexcitabilidad prolongada del sistema nervioso

    (?) indica los posibles mecanismos de acción sobre los cuales actualmente no existe evidencia científica

    Ansiedad. La ansiedad que persiste aun después de la fase aguda de la reducción puede ser, en parte, debida al hecho que queda al descubierto o desenmascarado un defecto de aprendizaje causado por las benzodiacepinas. En especial, estos fármacos provocan un deterioro en el aprendizaje de nuevas habilidades, entre las cuales están las estrategias que ayudan a dominar el estrés. Estas habilidades se adquieren continuamente en forma natural desde la misma infancia hasta la madurez e incluso hasta más tarde, a medida que la persona va madurando y acumulando experiencia. Su desarrollo puede quedar bloqueado por un período de años mientras se han estado tomando benzodiacepinas. Después de la suspensión, la persona que las ingería queda en un estado de vulnerabilidad con un decremento en su capacidad de afrontar situaciones estresantes. El total restablecimiento puede tardar muchos meses, durante los cuales se aprenden nuevas estrategias para controlar el estrés, las cuales reemplazarán todos los años durante los cuales tales habilidades estuvieron enmascaradas por las benzodiacepinas.

    En segundo lugar, la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas hasta puede desenmascarar problemas que la persona nunca había solucionado en forma satisfactoria. Por ejemplo, el deterioro de la memoria causado por las benzodiacepinas puede impedir que se resuelva de forma normal del estrés al que la persona había sido sometida en casos como, por ejemplo, la pérdida de un ser querido o un accidente de tráfico. Es posible que estas experiencias que permanecieron "enterradas" o que quedaron parcialmente en el olvido hayan de ser afrontadas después de la suspensión del fármaco y que prolonguen en cierta forma tanto el estado de ansiedad como la depresión. No es inusual que una persona que perdió el cónyuge a la cual al principio se le habían recetado benzodiacepinas después de la muerte del esposo o esposa tenga que afrontar realmente como si fuera por primera vez la dolorosa experiencia del duelo después de la suspensión de los medicamentos, a pesar que la pérdida había sucedido muchos años antes.

    Puede ser que haya un tercer factor que desempeñe un papel importante en el caso de aquéllos que han tenido experiencias que les provocaron miedo durante la reducción de la dosis o después de la suspensión del fármaco. Esto no es infrecuente en los pacientes que se han sometido a una rápida reducción de la dosis sin que se les dieran suficientes explicaciones, a menudo en un hospital o en centros de desintoxicación pero a veces, hasta en su propia casa, cuando el doctor dejó de darles recetas. En estas personas se pueden manifestar síntomas de "trastorno por estrés post-traumático" (TSPT) y estas experiencias se repiten constantemente como recuerdos repetitivos o "flashbacks" o en forma de pesadillas, prolongándose así el estado ansioso.

    Además de todo esto, muchas personas (aunque no todos) de los que hacen uso prolongado de las benzodiacepinas son individuos de escasa autoestima, inquietos y sensibles por naturaleza, cuyos problemas de ansiedad llevaron a sus médicos a recetarles en principio las benzodiacepinas al principio del tratamiento, mientras que la ansiedad constante que perdura aun durante el tratamiento, y que tal vez hasta aumenta con el uso de las benzodiacepinas, indujo al doctor a seguir recetando estas drogas. Puede ser que pase mucho tiempo hasta que estas personas recuperen, o logren alcanzar, una completa confianza en sí mismos.

    A pesar de tales factores, los síntomas prolongados típicos de la ansiedad, como la agorafobia y el pánico, sin duda tienden a disminuir gradualmente y raramente duran más de un año. Este proceso se puede acelerar si se cuenta con buen apoyo de tipo psicológico y adoptando las medidas que proponemos en la sección sobre los síntomas de la ansiedad. Créase o no, la gente se siente más segura de sí misma después de haber suspendido la ingestión de las benzodiacepinas que antes que empezaran a tomar el fármaco.

    Depresión. La depresión puede ser causada o agravada por el uso crónico de las benzodiacepinas, pero este síntoma también es una característica del síndrome de abstinencia. Los síntomas asociados a la depresión pueden aparecer por primera vez después de la suspensión de la ingestión, a veces después de unas semanas, y pueden ser severos y prolongarse por algunos meses. No está claro si la gente que anteriormente ya había padecido de depresión o que tiene una historia familiar de depresión es más propensa a esta complicación, ni tampoco se entienden bien sus causas. Como ya se discutió en los Capítulos I y II, las benzodiacepinas interrumpen la función de muchos neurotransmisores y hormonas, y la depresión podría ser la consecuencia, por ejemplo, de una escasa actividad de la serotonina combinada con el estrés que implica la reducción de la dosis y/o suspensión de la ingestión. Si los síntomas depresivos son suficientemente graves como para justificar un tratamiento concreto y definitivo, la depresión que se puede manifestar durante la reducción de la dosis o después de la suspensión del fármaco responde a medicamentos antidepresivos y/o a la terapia cognitiva y, por lo general, disminuye progresivamente en 6-12 meses.

    Insomnio. La mala calidad del sueño es un factor muy común que acompaña tanto la ansiedad como la depresión. En los casos de ansiedad, al paciente le cuesta dormirse al acostarse, mientras que la depresión está asociada con el despertarse más temprano de lo habitual y el despertase frecuentemente durante la noche. El insomnio también es muy común como síntoma agudo de abstinencia, junto con pesadillas y otros trastornos del sueño. En algunas ocasiones, sin embargo, el insomnio (a veces con el síndrome de "las piernas inquietas" y tirones musculares) persiste como síntoma único aun después que otros síntomas ya han desaparecido, y puede durar muchos meses. A pesar de esto, se puede tranquilizar a la gente que duerme mal, pues al final del proceso se restablece el ritmo normal del sueño. Hay mecanismos naturales extremadamente potentes en el organismo que hacen que el cerebro no resista por mucho tiempo si se lo priva del sueño.

    Trastornos sensoriales y motores. No hay duda alguna que la suspensión de las benzodiacepinas deja tras sí un sistema nervioso con una sensibilidad exacerbada a todo lo que sean estímulos sensoriales y motores. Generalmente, esto se normaliza en algunas semanas pero, en algunos casos, las sensaciones molestas persisten.

    Uno de los síntomas sensoriales más molestos es el tinnitus, o sea un zumbido o silbido constante en el oído que se ha observado en muchos estudios sobre la reducción de la dosis y/o suspensión de las benzodiacepinas. Una señora describía su zumbido como una "aguja de sonido" que penetraba hasta las profundidades de su cabeza. A menudo, este sonido está asociado con un cierto nivel de pérdida de la capacidad auditiva y no es poco común en cierta gente con sordera parcial nerviosa que nunca ha ingerido benzodiacepinas. No obstante, generalmente aparece por primera vez durante la reducción de la dosis y/o después de la suspensión de las benzodiacepinas en gente que padece de pérdida auditiva desde hace años. Este zumbido en los oídos puede ser unilateral o localizado en un determinado punto, aun en aquellos individuos con pérdida del oído simétrica bilateral. No se sabe si la gente que ha ingerido benzodiacepinas por períodos prolongados son particularmente propensas al tinnitus y, de ser así, se desconoce la causa. Puede perdurar años y no siempre responde a los normales tratamientos contra el tinnitus (máscaras auditivas, etc.); ni siempre se lo puede aliviar reanudando el tratamiento con benzodiacepinas. Sin embargo, la gente que sufre de zumbido en los oídos (tinnitus) en forma persistente después de la suspensión del fármaco tendría que recurrir al otorrinolaringólogo y hasta puede ser que tengan la suerte de encontrar una clínica especializada en este síntoma en particular.

    Hay una serie de sensaciones corporales que pueden perdurar aún después de la suspensión del fármaco: éstas comprenden la formicación, hormigueo o entumecimiento en ciertas zonas del tronco, la cara, los miembros y los dedos. Estas sensaciones pueden manifestarse conjuntamente con dolor quemante que a veces parecen producirse en zonas profundas de los músculos o de los huesos. Algunas personas se quejan de sentir un "temblor interno" o una sensación de vibración, mientras otras han descrito sensaciones bastante curiosas como si sintieran agua o fango fluyendo sobre el cuerpo o como si una serpiente se retorciera sobre el cuero cabelludo. Los síntomas motores que probablemente pueden perdurar comprenden tensión muscular, debilidad, calambres, tirones, espasmos y ataques de intensos temblores.

    Mecanismos que probablemente provocan síntomas sensoriales y motores persistentes. A pesar de que los síntomas arriba mencionados sean agravados a menudo por el estrés, está claro que no se deben únicamente a la ansiedad. Estos sugieren que existe un mal funcionamiento en los trayectos motores y sensoriales de la espina dorsal y/o del cerebro. Un indicio interesante sobre cuál puede ser su mecanismo es el que muestra una prueba con flumazenil (Lanexat), un antagonista de los receptores benzodiacepínicos, publicado por Lader y Morton (Journal of Psychopharmacology 1992, 6, 357-63). Cuando se la administraba por vía endovenosa, esta droga aliviaba inmediatamente los síntomas de tipo prolongado (tensión muscular, hormigueo, debilidad, calambres musculares o tirones musculares, dolor quemante, estremecimiento o temblores) que se manifestaban en 11 pacientes desde hacía 5-42 meses después de la suspensión de las benzodiacepinas. Los síntomas mejoraban en un 27-82 por ciento de los sujetos y los pacientes con los niveles de ansiedad más bajos eran los que mejor respondían. En cambio, no hubo respuesta alguna a la inyección de soluciones salinas.

    Se piensa que el Flumazenil actúa "restableciendo la acción" de los receptores GABA y benzodiacepínicos (véase el Capítulo I) de modo tal que se vuelven más receptivos a la acción inhibidora del GABA. Los resultados ponen de manifiesto que algunos síntomas prolongados se deben a la imposibilidad de los receptores de retornar a su estado normal después que han perdido su capacidad de respuesta al GABA a causa de los efectos del fenómeno de tolerancia (véase el Capítulo I). La respuesta al flumazenil también prueba que las benzodiacepinas pueden causar efectos farmacológicos de mayor duración de lo que antes se pensaba.

    Desafortunadamente, el flumazenil no constituye una cura práctica de los síntomas prolongados. La droga tiene que ser inyectada por vía endovenosa y su acción es demasiado breve, por lo cual ofrece solamente un alivio pasajero del síntoma. No se puede administrar a una persona que aún esté tomando benzodiacepinas, puesto que provoca inmediatamente una reacción aguda de abstinencia. Sin embargo, a pesar de que los síntomas sensoriales y motores a veces parecen ser casi permanentes, en realidad su gravedad disminuye con los años, aun sin el flumazenil, y no constituyen una grave enfermedad neurológica. Estos síntomas se pueden aliviar parcialmente con técnicas de relajación; algunos síntomas motores y sensoriales pueden responder a la carbamazepina (Tegretol) mientras que los síntomas motores pueden responder al propranolol (Inderal).

    Problemas cognitivos y de memoria. A pesar de que se sepa perfectamente que las benzodiacepinas provocan un deterioro de la memoria y de algunas funciones cognitivas relacionadas especialmente con la habilidad de mantener la concentración, algunas personas que consumen estas drogas en forma prolongada se quejan de una pérdida de las capacidades intelectuales que perdura aun después de la suspensión. Se han llevado a cabo distintos estudios en relación con esta cuestión que indican que la mejoría puede llegar a ser muy lenta. Los estudios de mayor duración sobre los pacientes que consumían benzodiacepinas a largo plazo y a los cuales se les administraba el fármaco en dosis terapéuticas cubren un período de sólo 10 meses después de la suspensión de la droga. El deterioro cognitivo, aunque mejore lentamente, perduraba por lo menos durante todo ese período y no estaba relacionado con el nivel de ansiedad (Tata et al. Psychological Medicine 1994, 24, 203-213). Algunos estudios suecos han demostrado que aunque el deterioro intelectual mejoraba, todavía se manifestaba 4-6 años después de la interrupción de la droga, pero no quedaba claro si la alta dosis que ingerían y/o el uso del alcohol representaban factores adicionales que contribuían a este fenómeno.

    ¿Las benzodiacepinas provocan daños cerebrales estructurales? Estos resultados han llevado a preguntarse si las benzodiacepinas pueden causar daños estructurales en el cerebro. Como el alcohol, las benzodiacepinas son solubles en los grasos y son absorbidas por las membranas de las células cerebrales que contienen grasos (lípidos). Se ha sugerido que el consumo de benzodiacepinas por muchos años podría llegar a causar modificaciones físicas como, por ejemplo, el encogimiento de la corteza cerebral, como se ha demostrado en los alcohólicos crónicos, y que estas modificaciones pueden ser sólo reversibles en forma parcial después de la suspensión de la ingestión del fármaco. Sin embargo, a pesar de los muchos estudios de tomografías computerizadas (TAC) que han sido efectuados, no se ha demostrado en forma definitiva que existan signos de atrofia cerebral en el caso de los pacientes que ingieren benzodiacepinas en dosis terapéuticas, y aun así, los resultados observados en los sujetos que abusan del fármaco en dosis elevadas no proveen pruebas fehacientes. Es posible que las benzodiacepinas provoquen daños leves que no se llegan a detectar con los métodos actualmente en uso, pero en base a la evidencia de que disponemos no hay motivo para pensar que tales cambios sean permanentes.

    Síntomas gastrointestinales. Los síntomas gastrointestinales pueden prolongarse después de la suspensión de la ingestión, generalmente en aquellas personas que ya tenían una historia de trastornos digestivos. En estas personas se puede llegar a manifestar intolerancia aparente a ciertos alimentos, a pesar de que ciertos análisis muy confiables para detectar verdaderas alergias (por ej. anticuerpos contra ciertos tipos de componentes que se encuentran en algunos alimentos en particular) son casi siempre negativos. No obstante, muchas personas que padecen de estos síntomas sienten que el sistema inmunitario de ha deteriorado o han desarrollado candidiasis intestinal. De momento, no existen pruebas científicas claras sobre este tema aunque, como ya hemos dicho más arriba, los receptores benzodiacepínicos también se encuentran en el intestino y el uso de las benzodiacepinas o su reducción o suspensión puede afectar las respuestas del sistema inmunitario. Hay pruebas que demuestran que la hiperventilación crónica provoca la secreción de histamina (una sustancia que se despide cuando se producen reacciones alérgicas) y que la incidencia de las intolerancias alimenticias y de las reacciones "pseudo-alérgicas" es alta en las personas que sufren de hiperventilación crónica. Para mayores informaciones y consejos y recomendaciones sobre la dieta, la respiración y las infecciones por cándida se pueden consultar los libros de Shirley Trickett mencionados el la bibliografía relacionada al final de este capítulo. Generalmente no es recomendable seguir un tipo de dieta demasiado estricta y que excluye muchos alimentos; con una dieta equilibrada balanceada y costumbres razonablemente saludables, incluso el ejercicio físico practicado asiduamente, los síntomas de tipo gastrointestinal debidos a la reducción de la dosis de las benzodiacepinas y/o a la suspensión del fármaco lentamente disminuyen.

    Cómo tratar los síntomas prolongados. Un cierto número de personas tienen miedo de que los síntomas asociados con la reducción de la dosis de la droga y/o su suspensión puedan durar para siempre, y que nunca se van a restablecer completamente. En especial, estos temores están conectados con las funciones cognitivas (como por ejemplo el deterioro de la memoria y de la capacidad de razonamiento) y algunos otros problemas persistentes, como los dolores musculares y los trastornos gastrointestinales.

    Pues bien, podemos tranquilizar a la gente que está preocupada por esto. Todas las pruebas muestran que invariablemente sigue produciéndose una gradual pero constante mejora de estos síntomas después de la suspensión de la ingestión, aunque este proceso puede tardar mucho tiempo – aun varios años, en algunos casos. La mayoría de la gente siente una mejoría definitiva con el pasar del tiempo pues los síntomas disminuyen gradualmente hasta llegar a niveles que no son de ninguna forma tan intensos como los de los primeros días de la reducción y/o suspensión y que, al final, desaparecen casi por completo. Todos los estudios muestran una mejoría constante, aunque lenta, de las funciones cognitivas y de los síntomas físicos. Aunque la mayoría de los estudios llevados a cabo nunca se extendieron más allá de un período de un año a partir de la suspensión de la ingestión, los resultados demuestran que la mejoría perdura más allá de ese período. No hay evidencia alguna de que las benzodiacepinas causen daños permanentes en el cerebro, ni en el sistema nervioso ni en el organismo.

    La gente que padece de síntomas de abstinencia prolongados puede hacer mucho para paliarlos. Por ejemplo:

    1. Hacer ejercicio físico. La gimnasia mejora la circulación sanguínea y el funcionamiento del cerebro y del resto del organismo. Encuentre un ejercicio que usted disfrute: empiece a hacerlo a un nivel de intensidad bajo, vaya aumentando progresivamente la dificultad y continúe haciéndolo habitualmente. El ejercicio también ayuda a curar la depresión, disminuye el cansancio y mejora en general el estado físico de la persona.

    2. Ejercite la mente. Use la mente para encontrar métodos que mejoren su eficiencia: haga listas, resuelva crucigramas, descubra lo que más le molesta, siempre se encuentra una forma. Volver a ejercitar las facultades cognitivas ayuda a la gente a encontrar soluciones para tratar de mejorar o resolver el deterioro pasajero de estas funciones.

    3. Encuentre actividades que le interesen o aumente las que ya cultiva. Encontrar una actividad al aire libre en la que hay que trabajar mantiene la mente en ejercicio, aumenta la motivación, distrae la atención, no permite que se concentre en sus síntomas y hasta puede llegar a ser útil para otras personas.

    4. Cálmese y controle sus emociones. Sobre todo, deje de preocuparse. Las preocupaciones, el miedo y la ansiedad son todos factores que aumentan todos los síntomas de abstinencia. Muchos de estas manifestaciones, en efecto, son provocadas justamente por la misma ansiedad y no son signos de daño cerebral ni de trastornos del sistema nervioso. La gente que teme la reducción y/o suspensión de las benzodiacepinas manifiesta síntomas más intensos que los que simplemente afrontan este proceso con naturalidad y piensan en el restablecimiento con confianza y de forma positiva.

    ¿Por cuánto tiempo permanecen las benzodiacepinas en el organismo después de la suspensión de la ingestión? Esta pregunta la hacen frecuentemente las personas que padecen de síntomas prolongados. ¿Es posible que una de las causas de la prolongación de los síntomas sea que las benzodiacepinas permanecen en el organismo aun después de meses, tal vez "al acecho" depositadas en la parte más profunda de los tejidos como los del cerebro y los de los huesos? ¿Puede ser que los síntomas sigan manifestándose porque la eliminación de estas sustancias es muy lenta?

    Como sucede con otros argumentos relacionados con las benzodiacepinas, todavía se desconocen las respuestas a estas preguntas. Se han evaluado las concentraciones plasmáticas de las benzodiacepinas y se ha demostrado que alcanzan niveles tan bajos que no se pueden detectar en un período de 3-4 semanas después de la suspensión de la administración de dosis terapéuticas. Es difícil obtener información sobre la concentración de las benzodiacepinas en el cerebro y en otros tejidos, especialmente en los seres humanos. Por cierto, las benzodiacepinas entran en el cerebro y también se disuelven en todos los tejidos grasos (los que contienen lípidos), incluyendo los depósitos de grasos de todo el cuerpo. Puede ser que permanezcan en estos tejidos por algún tiempo, aun después de que su concentración plasmática sea tan baja que ya no se pueden detectar. No obstante, la mayoría de los tejidos del organismo están en equilibrio con la sangre que constantemente circula en ellos y los atraviesa, y no existe un mecanismo conocido por el cual las benzodiacepinas queden "atrapadas" en ciertos tejidos como los del cerebro. No existen información sobre la duración del depósito de benzodiacepinas en los huesos, los cuales tienen un menor contenido de grasos pero también una velocidad menor de recambio celular.

    No obstante todo, suponemos que la concentración de las benzodiacepinas que quedan depositada en los tejidos después de la suspensión de la ingestión debe ser muy baja, pues de lo contrario las drogas volverían a entrar en el círculo sanguíneo en cantidades apreciables. Es difícil imaginarse que tales concentraciones sean suficientes para producir efectos clínicos o que puedan tener efectos directos que duren meses o años. Sin embargo, por otro lado, no es tampoco inconcebible que bajas concentraciones puedan ser suficientes para impedir que los receptores GABA y benzodiacepínicos del cerebro vuelvan al estado original en el que estaban antes de que comenzara la administración del fármaco. Si así fuere, los receptores seguirían siendo resistentes a la acción natural tranquilizante del GABA (Véase Capítulo I), y el efecto podría ser el de prolongar el estado de hiperexcitabilidad del sistema nervioso. En la Tabla 4 se mencionan los posibles factores que contribuyen a la manifestación de síntomas de tipo prolongado.

    PARTE FINAL

    Este capítulo termina con muchos argumentos para los cuales no hay respuestas. La reducción de la dosis y/o la suspensión de las benzodiacepinas sigue siendo una historia sin conclusión y hay que prestarle mucha atención a distintos aspectos:

    1. Formación profesional. Es necesario que todos los doctores y el personal paramédico adquieran mayores conocimientos sobre este tema y que reciban mejor preparación sobre la prescripción de las benzodiacepinas (recetarlas solamente por períodos limitados), sobre los efectos adversos de estos fármacos, especialmente la adicción, y sobre los métodos de reducción y/o suspensión (lenta y paulatina reducción de la dosis con el apoyo adecuado). Esta formación también tendría que estar a disposición de los médicos de familia, de los psiquiatras y de otros especialistas, del personal que trabaja en las clínicas de desintoxicación, de los farmacéuticos, de los psicólogos y otros terapeutas y del personal de enfermería. La mayor concientización y la presión que los mismos pacientes podrían acelerar este proceso.

    2. Investigación. Es necesario que se realicen más estudios sobre los efectos del uso prolongado de las benzodiacepinas. Entre los campos especiales de estudio están los efectos del fármaco en la estructura cerebral, usando técnicas modernas como la Resonancia Nuclear Magnética (RNM) y la Resonancia Nuclear Magnética Funcional (RNMf) del flujo sanguíneo del cerebro, combinadas con pruebas neurológicas. También se necesitan trabajos más detallados en el campo aún poco estudiado de los efectos de las benzodiacepinas sobre los sistemas endocrino, gastrointestinal e inmunitario..

    3. Métodos de tratamiento. Es preciso encontrar métodos mejores para el tratamiento de la ansiedad y del insomnio. No es seguro que alguna vez se pueda encontrar alguna droga que pueda verdaderamente "curar" la ansiedad o el insomnio pero podría ser posible estudiar y desarrollar agentes farmacológicos con menos efectos adversos. Por ejemplo, las ratas tratadas con el antagonista benzodiacepínico flumazenil conjuntamente con una benzodiacepina no desarrollan tolerancia pero sí experimentan un efecto ansiolítico. Esta combinación de drogas también podría funcionar en los seres humanos, pero no se han hecho pruebas con antagonistas benzodiacepínicos de larga acción que se pueden administrar por vía oral. Por otro lado, los estabilizadores del humor como la gabapentina, la tiagabina y la pregabalina representan alternativas prometedoras, pues su mecanismo de acción es distinto al de las benzodiacepinas. Al mismo tiempo, las terapias psicológicas para el tratamiento de la ansiedad y el insomnio se podrían perfeccionar, enseñar y difundir más ampliamente entre los profesionales. Y es perfectamente posible que se puedan descubrir métodos mejores que los que se exponen en esta monografía para la reducción y posterior supresión de las benzodiacepinas en aquellas personas que se han hecho adictas a estos fármacos.

    4. Creación de infraestructuras. Es preciso crear infraestructuras que estén a disposición de la gente dependiente de las benzodiacepinas. Los centros de desintoxicación, que ofrecen tratamientos contra la dependencia del alcohol y de drogas de uso ilegal no son apropiados para aquellos a los que se les administran benzodiacepinas bajo receta y que se sin saberlo y sin tener culpa se han hecho adictos involuntariamente. En estos lugares se retira el fármaco en forma demasiado rápida y se aplican reglas "contractuales" demasiado rígidas que no son adecuadas para pacientes que están luchando contra los síntomas de abstinencia. Hay una gran necesidad de crear clínicas que se especialicen en la reducción y posterior suspensión de las benzodiacepinas donde los pacientes puedan recibir asesoramiento personalizado y flexible, así como apoyo adecuado y mucha comprensión por parte del personal durante todo el tratamiento. Actualmente hay muy pocos grupos de sostén formados por voluntarios que con coraje luchan por resolver esta carencia utilizando los mínimos recursos económicos que tienen a disposición. Una adecuada financiación permitiría además la posibilidad de proveer un alojamiento apropiado donde los pacientes que lo necesiten podrían pasar cortos períodos de descanso en un ambiente comprensivo, distinto al que hay en un hospital, en esos momentos cruciales de retirada del fármaco.

    Por último, en el siglo XXI, es una tragedia que millones de personas en todo el mundo todavía padezcan de los síntomas provocados por los efectos adversos de las benzodiacepinas. Casi 50 años después de que estos fármacos se introdujeron en la práctica médica en los años 50, no tendría que ser necesario redactar una monografía como ésta. Sin embargo, espero que las experiencias de muchos pacientes descritas en este texto puedan aumentar la toma de conciencia entre profesionales de la medicina y entre el público en general sobre los problemas asociados con el uso prolongado de las benzodiacepinas y con su reducción y posterior supresión.

    BIBLIOGRAFIA RELACIONADA


    Indice · Temario · Introducción · Capítulo I · Capítulo II · Programas de reducción lenta de la dosis · Capítulo III
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