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CHAPITRE I: LES BENZODIAZÉPINES: COMMENT
FONCTIONNENT-ELLES DANS NOTRE ORGANISME ?


Les Benzodiazépines: Comment agissent-elles
et comment s'en sevrer ?

• PROTOCOLE À SUIVRE LORS DU SEVRAGE DES BENZODIAZÉPINES
• Information sur la recherche médicale effectuée
  lors du sevrage clinique des benzodiazépines

Professeure C Heather Ashton DM, FRCP, 2002

Index
Contenu
Introduction
• Chapitre I: Comment fonctionnent-elles dans notre organisme ?
Chapitre II: Comment se sevrer des benzodiazépines après un usage prolongé ?
Chapitre II: Programmes de sevrage lent
Chapitre III: Les symptômes aigus et prolongés du sevrage

CHAPITRE I

LES BENZODIAZÉPINES: COMMENT FONCTIONNENT-ELLES DANS NOTRE ORGANISME ?

Historique

Au sujet de ce chapitre

Les benzodiazépines
La puissance
La vitesse d'élimination
La durée de son effet
Les actions thérapeutiques des benzodiazépines
Les mécanismes d'action

Les effets contraires des benzodiazépines
La sursédation
Les interactions avec les autres drogues
Les troubles de mémoire
Les effets stimulants paradoxaux
La dépression et les émotions émoussées
Les effets contraires chez les personnes âgées
Les effets contraires durant la grossesse
La tolérance
La dépendance
    La dépendance d'une dose thérapeutique
    La dépendance d'une dose thérapeutique prescrite élevée
    L'abus récréatif des benzodiazépines

Les coûts socio-économiques de l'usage prolongé d'une benzodiazépine

Les lectures supplémentaires

Tableau 1. Les benzodiazépines et les drogues similaires
Tableau 2. Les actions thérapeutiques des benzodiazépines
Tableau 3. Les coûts socio-économiques de l'usage prolongé des benzodiazépines
Fig. 1. Diagramme du mécanisme de l'action du neurotransmetteur naturel GABA (acidegamma-aminobutyrique) et d'une benzodiazépine sur les cellules nerveuses (neurones) du cerveau.

HISTORIQUE

Pendant douze ans de 1982 à 1994, j'ai dirigé une clinique de sevrage des benzodiazépines pour les gens qui souhaitaient arrêter de prendre des tranquillisants et des somnifères. Les connaissances que j'ai acquises m'ont majoritairement été transmises par ces personnes courageuses dont les souffrances furent longues et ardues. C'est en écoutant se raconter plus de 300 patients et en suivant de près leur progrès semaine après semaine et parfois jour après jour, que j'ai appris graduellement les effets néfastes de l'usage prolongé d'une benzodiazépine et des difficultés de son sevrage.

La plupart des individus qui ont participé à ce programme consommaient des benzodiazépines prescrites par leur médecin depuis plusieurs années, voire même depuis plus de 20 ans. Ils ont décidé de cesser parce qu'ils ne se sentaient pas bien. Ils réalisaient que les médicaments, bien qu'effectifs au début du traitement, semblaient à présent les rendre malades. Ils ressentaient plusieurs symptômes, à la fois physiques et psychologiques. Certains étaient déprimés, anxieux ou les deux à la fois; d'autres présentaient des "dérangements intestinaux", des troubles cardiaques ou neurologiques. Plusieurs furent hospitalisés afin de subir des examens gastro-intestinaux, cardiaques et neurologiques avec presque toujours des résultats négatifs. On a déclaré, à tort souvent, à un certain nombre de ces "patients" qu'ils étaient atteints de sclérose en plaques. Plusieurs d'entre eux ont aussi perdu leur emploi dû à fréquentes maladies.

Les expériences de ces patients ont depuis été confirmées, lors de nombreuses études, par des milliers de patients qui ont assisté à des réunions de groupes de soutien contre les tranquillisants, en Grande-Bretagne, dans d'autres pays européens ainsi que par des personnes qui ont cherché en vain de l'aide aux États-Unis. Il est intéressant de noter que ce sont les patients eux-mêmes et non la profession médicale, qui furent les premiers à réaliser que l'usage prolongé des benzodiazépines pouvait engendrer des problèmes.

AU SUJET DE CE CHAPITRE

Certains lecteurs décideront peut-être d'aller directement au chapitre sur le sevrage de la benzodiazépine (Chapitre II). Il est cependant conseillé à ceux qui désirent comprendre les symptômes de sevrage et les techniques, dans le but de mieux affronter le processus de sevrage, de se familiariser en premier avec les effets que provoquent les benzodiazépines sur l'organisme, comment elles agissent, comment l'organisme s'ajuste à leur usage chronique et pourquoi les symptômes de sevrage apparaissent. Ces sujets sont discutés dans ce chapitre.

LES BENZODIAZÉPINES

La puissance. Il existe un grand nombre de benzodiazépines (Tableau 1). De plus il existe des différences importantes en ce qui concerne leur puissance si bien que les doses équivalentes varient jusqu'à 20 fois. Par exemple, 0,5 milligramme (mg) d'alprazolam (Xanax) équivaut approximativement à 10 mg de diazépam. Ainsi, une personne absorbant 6mg d'alprazolam quotidiennement, une dose communément prescrite aux États-Unis, prend, en réalité, l'équivalence d'environ 120 mg de diazépam (Valium), ce qui represente une dose très élevée. Ces différences de dosage ne reçoivent pas toujours l'accord des médecins quant à leurs équivalences indiquées, même certains les réduisent de beaucoup. Néanmoins, les personnes qui prennent des benzodiazépines puissantes telles que l'alprazolam, le lorazépam (Ativan, Témesta) ou le clonazépam (Klonopin) semblent avoir besoin d'utiliser des doses plus élevées lors de leur sevrage. Cette différence en dosage est importante lorsqu'on passe d'une benzodiazépine à une autre, comme par exemple, en transférant au diazépam en période de sevrage, comme décrit dans le chapitre suivant.

La vitesse d'élimination. Les benzodiazépines diffèrent de façon marquée par la vitesse à laquelle elles sont métabolisées par le foie et éliminées dans l'urine (Tableau 1). Par exemple, la "demi-vie" (soit le temps pris à la concentration sanguine pour arriver à la moitié de sa valeur initiale avec une seule dose) du triazolam (Halcion) n'est que de 2 à 5 heures, tandis que la demi-vie du diazépam varie de 20 à 100 heures et que celle d'un métabolite actif de diazépam (desméthyldiazépam) varie de 36 à 200 heures. Ce qui signifie que la moitié des produits actifs du diazépam restent présents dans les vaisseaux sanguins pendant 200 heures après la consommation d'une dose unique. Manifestement, avec un accroissement de doses quotidiennes répétées, il peut se produire une accumulation et un taux de concentration élevé dans l'organisme (surtout dans les tissus gras). Comme l'indique le Tableau 1, il existe une variation considérable entre les individus en ce qui concerne la vitesse à laquelle ils métabolisent les benzodiazépines.

Tableau 1. BENZODIAZÉPINES ET DROGUES SIMILAIRES

Benzodiazépines
Demi-vie (en h)1
[Métabolite actif]
But commercial2
Équivalence approximative
Doses orales en (mg)3
Alprazolam (Xanax)
6-12
a
0.5
Bromazépam (Lexotan, Lexomil)
10-20
a
5-6
Chlordiazépoxide (Librium, Librax)
5-30 [36-200]
a
25
Clobazam (Frisium, Urbanyl)
12-60
a,e
20
Clonazépam (Klonopin, Rivotril)
18-50
a,e
0.5
Clorazépate (Tranxène)
[36-200]
a
15
Diazépam (Valium, Novazam)
20-100 [36-200]
a
10
Estazolam (ProSom, Nuctalon)
10-24
h
1-2
Flunitrazépam (Rohypnol)
18-26 [36-200]
h
1
Flurazépam (Dalmane, Somnal)
[40-250]
h
15-30
Halazépam (Paxipam)
[30-100]
a
20
Kétazolam (Anxon, Loftran)
30-100 [36-200]
a
15-30
Loprazolam (Dormonoct, Havlane)
6-12
h
1-2
Lorazépam (Ativan, Témesta)
10-20
a
1
Lormétazépam (Noctamid, Noctamide)
10-12
h
1-2
Médazépam (Nobrium)
36-200
a
10
Nitrazépam (Mogadon)
15-38
h
10
Nordazépam (Nordaz, Calmday)
36-200
a
10
Oxazépam (Serax, Serenid, Serepax, Séresta)
4-15
a
20
Prazépam (Centrax, Lysanxia)
[36-200]
a
10-20
Quazépam (Doral)
25-100
h
20
Témazépam (Restoril, Normison, Euhypnos)
8-22
h
20
Triazolam (Halcion)
2
h
0.5
Non-Benzodiazépines mais avec des réactions similaires4
 
 
 
Zaleplon (Sonata, Starnoc)
2
h
20
Zolpidem (Ambien, Stilnoct, Stilnox)
2
h
20
Zopiclone (Zimovane, Imovane)
5-6
h
15
  1. Demi-vie: Le temps requis pour la concentration sanguine à réduire de moitié sa valeur optimale après l'usage d'une seule dose. La demi-vie d'un métabolite actif est indiquée entre les crochets. Ce temps peut varier considérablement entre les individus.

  2. But commercial: bien que toutes les benzodiazépines aient des effets similaires, elles sont habituellement commercialisées en tant que: anxiolytiques (a), hypnotiques (h) ou anticonvulsifs (e).

  3. Ces équivalences ne sont pas en accord avec celles que certains auteurs ont utilisées mais sont fermement basées sur une expérience clinique effectuée au cours d'un changement au diazépam au tout début des programmes de sevrage.

  4. Ces drogues sont de composition chimique différente des benzodiazépines mais ont les mêmes effets sur l'organisme et agissent selon les mêmes mécanismes.

La durée de son effet. La vitesse d'élimination d'une benzodiazépine est évidemment importante dans la détermination de la durée de son effet. Cependant, la durée de son efficacité apparente est en principe considérablement moins longue que sa demi-vie. Avec la plupart des benzodiazépines, les effets perceptibles disparaissent en général au bout de quelques heures. Néanmoins certaines benzodiazépines sont présentes dans l'organisme tant et aussi longtemps que leur demi-vie alors elles continuent d'exercer des effets subtils sur une longue période. Ces effets peuvent devenir évidents pendant la continuité de leur utilisation ou peuvent apparaître comme des symptômes de sevrage si le dosage est réduit ou à l'arrêt complet de l'absorption de la benzodiazépine.

Les effets thérapeutiques des benzodiazépines. Sans considérer leur concentration, la vitesse d'élimination ou la durée des effets et les actions sur l'organisme sont virtuellement les mêmes pour toutes les benzodiazépines. Ceci est vrai peu importe qu'elles soient commercialisées en tant qu'anxiolytiques, hypnotiques ou anticonvulsifs (Tableau 1). Toutes les benzodiazépines provoquent cinq réactions importantes qui sont utilisées en thérapie: anxiolytique, hypnotique, décontraction musculaire, anticonvulsive et amnésique (trouble de mémoire) (Tableau 2).

Tableau 2. ACTIONS THÉRAPEUTIQUES DES BENZODIAZÉPINES

Action
Usage clinique
Anxiolytique - soulage l'anxiété - Crises d'anxiété et de panique, phobies
Hypnotique - provoque le sommeil - Insomnie
Myorelaxant - relaxe les muscles - Spasmes musculaires, désordres spasmodiques
Anticonvulsif - arrête les crises et les convulsions - Crises dues à l'empoisonnement par la drogue.
  Certaines formes d'épilepsie.
Amnésie - permet d'éliminer les souvenirs à court terme - Prémédication pour les opérations, sédation
  pour procédures chirurgicales mineures

Autres usages cliniques utilisant des effets combinés:

  • Désintoxication à l'alcool

  • Psychose aiguë avec hyperexcitabilité et agressivité
  • Ces réactions ressenties par différentes benzodiazépines à des degrés d'intensité légèrement variés offrent à cette drogue des propriétés médicinales utiles. Peu de drogues peuvent leur faire concurrence en ce qui concerne l'efficacité, la rapidité de leur action et le faible coefficient de toxicité aiguë. Si utilisées à court terme, les benzodiazépines peuvent être précieuses et parfois même être un moyen de sauver des vies face à une importante liste de conditions cliniques telles qu'indiquées dans le Tableau 2. Presque tous les désavantages des benzodiazépines proviennent de leur utilisation sur une période prolongée, soit une utilisation régulière supérieure à plusieurs semaines. En 1988, le Committee on Safety of Medicines de la Grande-Bretagne recommandait l'usage des benzodiazépines que pour une courte durée, soit de 2 à 4 semaines seulement.

    Les mécanismes d'action. Quiconque éprouvant des difficultés à cesser l'absorption des benzodiazépines sera conscient que les benzodiazépines exercent un effet puissant sur les facultés mentales et physiques en plus des actions thérapeutiques. En fait, les benzodiazépines influencent directement ou indirectement presque tous les aspects de la fonction du cerveau. Pour ceux qui seraient intéressés à en connaître le processus, une courte explication suit sur les mécanismes démontrant la capacité des benzodiazépines de produire un si large éventail d'effets nocifs.

    Toutes les benzodiazépines agissent en facilitant les actions d'une substance chimique naturelle, le GABA (acide gamma-aminobutyrique). Le GABA est un neurotransmetteur, un agent qui transmet les messages issus d'une cellule du cerveau (le neurone) à une autre. Le message transmis par le GABA est un message inhibiteur: il permet aux neurones qu'il contacte d'en ralentir ou d'en arrêter l'émission. Étant donné que 40% des millions de neurones situés dans le cerveau sont sensibles au GABA, cela signifie que le GABA exerce en général une influence apaisante sur le cerveau. Il est en quelque sorte comme l'hypnotiseur et le tranquillisant naturel du corps humain. L'action naturelle du GABA est augmentée par les benzodiazépines qui exercent en retour une influence inhibitrice supplémentaire (souvent excessive) sur les neurones.

    Fig. 1. Diagramme du mécanisme de l'action du transmetteur naturel GABA (acide gamma-aminobutirique) sur les cellules nerveuses (neurones) du cerveau.

    (1,2) Impulsion nerveuse causant la libération du GABA des sites d'accumulation sur le neurone 1.
    (3) GABA libéré dans les espaces entre les neurones.
    (4) GABA réagit avec les récepteurs sur le neurone 2; la réaction permet les ions chlorures (Cl-) de pénétrer le neurone.
    (5) Cet effet déclenche des progrès avancés de l'impulsion nerveuse.
    (6,7) Benzodiazépines réagissent avec le site déclencheur sur les récepteurs GABA.
    (8) Cette action augmente les effets inhibiteurs du GABA;
        l'impulsion nerveuse constante peut être complètement bloquée.

    La manière dont le GABA transmet son message inhibiteur est due à un système électronique performant. Sa fixation sur les sites spéciaux, les récepteurs GABA, situés sur la face externe du neurone récepteur, ouvre un canal permettant aux particules négatives, les ions chlorurés, de passer à l'intérieur du neurone. Ces ions négatifs hyperpolarisent le neurone le rendant ainsi moins réceptif aux autres neurotransmetteurs lesquels devraient normalement l'exciter. Les benzodiazépines réagissent aussi sur leurs propres sites (les récepteurs-benzodiazépines), situés en fait sur le récepteur GABA. La combinaison d'une benzodiazépine sur ce site agit comme un stimulateur des actions de GABA, permettant ainsi à plus d'ions chlorurés de pénétrer dans le neurone, le rendant encore plus résistant à l'excitation.

    La production au niveau du cerveau des neurotransmetteurs prompts à l'excitation, y compris la norépinéphrine, la sérotonine, l'acétylcholine et la dopamine, est réduite conséquemment à l'augmentation de l'activité inhibitrice du GABA causée par les benzodiazépines. De tels neurotransmetteurs prompts à l'excitation sont nécessaires pour le maintien d'un état d'alerte normal, de la mémoire, du tonus et de la coordination musculaire, des réactions émotionnelles, des sécrétions des glandes endocrines, du rythme cardiaque, du contrôle de la tension artérielle et toute une série d'autres fonctions lesquelles peuvent être altérées par les benzodiazépines. D'autres récepteurs de benzodiazépine non liés au GABA, sont présents dans le rein, le colon, les composants du sang et le cortex surrénal et peuvent eux aussi être affectés par l'usage des benzodiazépines. Ces actions directes ou indirectes sont responsables des effets contraires bien connus du dosage des benzodiazépines.

    LES EFFETS CONTRAIRES DES BENZODIAZÉPINES

    La sursédation. Une sursédation est l'extension d'un dosage lié aux effets sédatifs et hypnotiques des benzodiazépines. Les symptômes incluent de la somnolence, des troubles de concentration, un manque de coordination, une faiblesse musculaire, des étourdissements et de la confusion mentale. Quand on absorbe des benzodiazépines le soir en tant que somnifères, l'effet sédatif peut durer jusqu'au lendemain et provoquer des symptômes de "gueule de bois", surtout dans le cas des préparations à élimination lente (Tableau 1). Cependant, la tolérance aux effets sédatifs se développe habituellement au bout d'une semaine ou deux et les patients qui absorbent des benzodiazépines durant le jour se plaignent rarement de somnolence bien que leur jugement et leur mémoire puissent être perturbés.

    La sursédation persiste plus longtemps et se révèle plus importante chez les personnes âgées lesquelles sont sujettes à des chutes et à des fractures. Des états de confusion mentale aiguë sont apparus chez les personnes âgées même après l'absorption de faibles doses de benzodiazépines. La sursédation de benzodiazépines contribue aux accidents survenus à la maison et au travail. Plusieurs études effectuées dans différents pays ont démontré qu'il existe un rapport significatif entre l'usage des benzodiazépines et les risques sérieux d'accident de la circulation. Les personnes qui absorbent des benzodiazépines devraient être prévenues des risques encourus lors de la conduite d'une automobile ou de l'opération d'une machinerie requérant de la vigilance.

    Les interactions avec les autres drogues. Les benzodiazépines créent une dépendance aux autres drogues à action sédative incluant les hypnotiques, quelques antidépresseurs, ex: l'amitriptyline [Elavil], la doxépine [Adapine, Sinéquan], les tranquillisants principaux ou les neuroleptiques, ex: la prochlorpérazine [Compazine], la trifluopérazine [Stélazine], les anticonvulsifs, ex: le phénobarbital, la phénytoïne [Dilantin], la carbamazépine [Atrétol, Tégrétol], les sédatifs antihistaminiques, ex: la diphénhydramine [Bénadryl], la prométhazine [Phénergan], les opiacés, ex: l'héroïne, la morphine, la mépéridine et surtout l'alcool. Les patients qui consomment des benzodiazépines devraient être prévenus de ces interactions. Si une surdose de sédatifs est absorbée, les benzodiazépines peuvent augmenter le risque de mortalité.

    Les troubles de mémoire. Les benzodiazépines ont longtemps été reconnues comme étant la cause d'amnésie, un effet qui se produit lorsqu'on absorbe ces drogues pour une prémédication avant une opération chirurgicale majeure ou lors de procédures chirurgicales mineures. La perte de mémoire des événements désagréables est un effet bienvenu dans ce cas. Dans ce but l'on administrera par voie intraveineuse une assez importante dose unique et une benzodiazépine à effet de courte durée, comme le midazolam.

    Les quantités orales prescrites des benzodiazépines en cas d'insomnie ou d'anxiété peuvent aussi causer des troubles de mémoire. L'acquisition d'information récente est déficiente due en partie au manque de concentration et d'attention. En plus, ces drogues causent un déficit spécifique de la mémoire "épisodique", soit le souvenir d'événements récents, les circonstances dans lesquelles ils sont survenus et leur séquence dans le temps. Au contraire, les autres fonctions de la mémoire comme la mémorisation des mots, l'habilité à se souvenir d'un numéro de téléphone pendant quelques secondes ainsi que les souvenirs lointains ne sont pas touchés. Les troubles de mémoire épisodiques peuvent à l'occasion causer des trous de mémoire ou des pertes complètes de mémoire, mieux connus sous le nom de black-out. Il y en a qui croient que dans certaines situations de tels trous de mémoire sont responsables d'attitudes atypiques comme le vol à l'étalage.

    Les benzodiazépines sont souvent prescrites en cas de crises aiguës liées à des graves traumatismes. Sur le moment, elles peuvent apporter un soulagement immédiat aux gens lors d'une catastrophe, mais si elles sont utilisées pendant plus de quelques jours, elles peuvent empêcher l'ajustement psychologique normal à de tels traumatismes. Dans le cas d'une grande perte ou d'un deuil, elles peuvent entraver le processus normal de guérison lequel peut rester irrésolu durant des années. Dans d'autres cas d'anxiété, y compris les troubles de panique et d'agoraphobie, les benzodiazépines peuvent entraver l'apprentissage de stratégies alternatives, incluant le traitement du comportement cognitif.

    Les effets stimulants paradoxaux. Parfois, les benzodiazépines causent à l'approche du sommeil une excitation paradoxale accompagnée d'un accroissement d'anxiété, d'insomnie, de cauchemars, d'hallucinations et d'une augmentation de crises chez les épileptiques. Des crises de rage et de comportements violents y compris des agressions, voire même des homicides, ont été enregistrés principalement après l'administration par voie intraveineuse, mais parfois aussi orale. À moindre échelle, des états d'irritabilité et querelleurs sont beaucoup plus fréquents et sont souvent rapportés par les patients ou par leurs proches. De telles réactions sont similaires à celles provoquées quelquefois par l'alcool. Elles sont plus fréquentes chez les individus anxieux et agressifs, les enfants et les personnes âgées. Elles sont peut-être dues à la libération ou à l'inhibition des tendances comportementales normalement supprimées par les normes sociales. Des cas de "bébés battus", de "femmes battues" et "de coups portés sur des grands-mères" ont été attribués à l'usage des benzodiazépines.

    Les dépressions et les émotions émoussées. Les consommateurs à long terme d'une benzodiazépine tels que les alcooliques et les patients dépendants des barbituriques, sont souvent déprimés et leur dépression peut seulement apparaître pour la première fois que lors d'une absorption prolongée. Les benzodiazépines peuvent à la fois causer ou aggraver la dépression, possiblement en réduisant la production cérébrale des neurotransmetteurs telles que la sérotonine et la norépinéphrine. Cependant, l'anxiété et la dépression sont souvent associées et les benzodiazépines sont fréquemment prescrites pour traiter l'anxiété et la dépression en même temps. Quelquefois, chez de tels patients, les drogues semblent précipiter leur tendance au suicide. Parmi les 50 premiers patients qui ont participé à mon programme de sevrage (Rapport en 1987), dix d'entre eux avaient absorbé des surdoses de médicaments réclamant une hospitalisation, alors qu'ils suivaient un traitement chronique d'une benzodiazépine. Seulement deux avaient eu un passé lié à une maladie dépressive avant qu'on leur prescrive des benzodiazépines. La dépression s'estompa chez ces patients après le sevrage et aucun ne prit d'éventuelles surdoses durant la période de 10 mois à 3½ ans qui suivit la période de sevrage. En 1988, le Committee on Safety of Medicines de la Grande-Bretagne recommanda que "les benzodiazépines ne soient pas absorbées seules pour traiter la dépression ou l'anxiété associée à la dépression. Chez de tels patients cela pourrait précipiter leur tendance au suicide."

    "L'anesthésie émotionnelle", l'incapacité de ressentir du plaisir ou de la peine est une des plaintes les plus communes chez les consommateurs d'une benzodiazépine sur une longue période . De tels coups émotionnels sont liés probablement à l'effet inhibiteur des benzodiazépines sur l'activité des centres émotionnels au niveau du cerveau. Souvent, ces mêmes anciens consommateurs d'une benzodiazépine sur une longue période regrettent amèrement leur manque de réactions émotionnelles face aux membres de leur famille - enfants et époux ou conjoints - durant la période pendant laquelle ils absorbaient les drogues. L'usage chronique d'une benzodiazépine peut briser l'harmonie domestique voire même briser des mariages.

    Les effets contraires chez les personnes âgées. Le système nerveux central des gens plus âgés est plus affecté par les effets dépressants des benzodiazépines que celui des personnes plus jeunes. Les benzodiazépines peuvent causer de la confusion, de l'amnésie, de l'ataxie (perte d'équilibre), des maux de cœur et de la pseudodémence (souvent attribué par erreur à la maladie d'Alzheimer) chez les personnes âgées et devraient être évités le plus possible. Ceci est du principalement au fait qu'elles métabolisent les médicaments d'une façon moins efficace que les personnes plus jeunes. L'effet de ces médicaments dure donc plus longtemps formant une accumulation résiduelle plus importante à l'utilisation régulière. Cependant, avec la même concentration sanguine, les effets dépressifs des benzodiazépines augmentent chez les gens âgés; possiblement parce qu'ils ont moins de cellules au cerveau et moins de capacités cérébrales à les régénérer que les personnes plus jeunes.

    Il est donc généralement conseillé d'utiliser chez les gens âgés la moitié de la dose prescrite généralement pour les adultes. L'utilisation doit aussi être de courte durée seulement 2 semaines à peine. De plus, les benzodiazépines sans métabolites actifs (i.e. oxazépam [Serax, Séresta], témazepam [Restoril]) sont mieux tolérées que les métabolites à élimination lente (i.e. chlordiazépoxide [Librium], nitrazépam [Mogadon]). Des concentrations équivalentes des différentes benzodiazépines sont approximativement les mêmes chez les personnes âgées et les plus jeunes (Tableau 1).

    Les effets contraires durant la grossesse. Les benzodiazépines traversent le placenta et si elles sont absorbées régulièrement par la mère en fin de grossesse, même en dosages thérapeutiques, elles peuvent provoquer des complications néonatales. Le fœtus et le nouveau-né métabolisent très lentement les benzodiazépines et des quantités appréciables peuvent être détectées chez l'enfant jusqu'à deux semaines après sa naissance, se traduisant par "le syndrome de l'enfant flottant", dans le manque de tonus musculaire, une hypersédation et un échec à l'allaitement. Des symptômes de sevrage consistant en de l'hyperexcitabilité, des cris perçants et des difficultés d'allaitement ou d'alimentation peuvent se développer au bout de deux semaines.

    En doses thérapeutiques, les benzodiazépines semblent causer peu de risque de malformations congénitales majeures. Cependant, l'usage chronique maternel peut entraver la croissance intra-utérine du fœtus et retarder le développement du cerveau. Plus tard, il existe une inquiétude grandissante chez ces enfants qu'ils soient prédisposés à des troubles d'attention, d'hyperactivité, à des difficultés d'apprentissage ainsi qu'à tout un spectre de troubles autistiques.

    La tolérance. La tolérance aux multiples effets des benzodiazépines se développe lors de l'absorption régulière: la dose prescrite à l'origine produit progressivement moins d'effet et une plus forte dose est nécessaire pour obtenir à nouveau cet effet original. C'est cette tolérance qui a souvent mené les médecins à augmenter la dose ou à ajouter une autre benzodiazépine ce qui fait que certains patients consomment deux benzodiazépines à la fois.

    Cependant, la tolérance à ces effets se manifeste à des différentes vitesses ainsi qu'à divers degrés. La tolérance aux effets hypnotiques se développe rapidement et les enregistrements du sommeil ont prouvé que les phases du sommeil, y compris le sommeil profond (phase lente du sommeil) et le rêve (lequel est supprimé initialement par les benzodiazépines), reviennent au niveau du pré-traitement au bout de quelques semaines d'absorption régulière de la benzodiazépine. Les consommateurs qui l'absorbent durant la journée pour traiter leur anxiété ne ressentent plus l'effet de somnolence au bout de quelques jours.

    La tolérance aux effets anxiolytiques se développe plus lentement mais il y a peu d'évidence que les benzodiazépines maintiennent leur efficacité au bout de quelques mois. En fait, l'absorption à long terme d'une benzodiazépine peut même aggraver les troubles de l'anxiété. De nombreux patients trouvent qu'au fil des années, les symptômes anxiolytiques augmentent graduellement malgré l'absorption régulière d'une benzodiazépine ainsi que des crises de panique et une forme d'agoraphobie peut apparaître pour la première fois après des années d'absorption chronique. Une telle aggravation des symptômes lors de l'absorption sur une longue période d'une benzodiazépine est certainement due à la tolérance aux effets anxiolytiques, donc les symptômes de "sevrage" apparaissent même en cas de présence continuelle du médicament. Cependant, la tolérance n'est pas toujours une réalité pour tous, car certains consommateurs chroniques déclarent parfois une efficacité continuelle qui peut être due à la suppression des réactions au sevrage. Néanmoins, dans la plupart des cas de tels symptômes disparaissent graduellement suite à une réduction et à un sevrage réussis des benzodiazépines. Parmi les 50 premiers patients qui ont participé à mon programme, 10 d'entre eux devinrent agoraphobes pour la première fois alors qu'ils absorbaient des benzodiazépines. Les symptômes d'agoraphobie ont diminué radicalement en dedans d'un an du sevrage, même chez les patients qui étaient confinés chez eux et aucun ne fut dans l'incapacité de poursuivre une activité due à l'agoraphobie au moment des visites de contrôle, soit sur une période qui s'étendit entre 10 mois et 3 ans et demie après le sevrage.

    La tolérance aux effets anti-convulsifs des benzodiazépines les rend en général inadéquat pour le contrôle de l'épilepsie sur une base régulière et permanente. La tolérance aux effets moteurs des benzodiazépines peut se développer à un degré remarquable tant et si bien que des personnes auxquelles on aura prescrit de fortes doses seront capables de se déplacer à bicyclette et de jouer à des jeux de ballon. Cependant, une tolérance complète aux effets sur la mémoire et le cognitivisme ne semble pas avoir lieu. De nombreuses études indiquent qu'après le sevrage, ces fonctions restent troublées chez les consommateurs chroniques, subissant des rétablissements lents, bien que parfois incomplets.

    La tolérance aux substances est un phénomène qui se développe avec l'usage chronique de beaucoup de drogues telles que l'alcool, l'héroïne, la morphine et le cannabis. L'organisme répond à la présence continuelle de ces drogues par une série d'ajustements qui ont tendance à annuler les effets de celles-ci. Dans le cas des benzodiazépines, les changements compensatoires ont lieu dans les récepteurs GABA et de benzodiazépine lesquels deviennent moins nombreux, ce qui fait que les actions inhibitrices du GABA et des benzodiazépines diminuent. En même temps, il y a des changements dans les systèmes secondaires contrôlés par le GABA de manière à ce que l'activité des neurotransmetteurs excitables ait tendance à se restaurer. La tolérance aux différents effets des benzodiazépines varie à chaque individu - probablement dû au résultat des différences du format neurologique et chimique intrinsèque lesquels se reflètent dans les caractéristiques de la personnalité et de la susceptibilité au stress. Le développement de la tolérance est l'une des raisons pour laquelle les gens deviennent dépendants des benzodiazépines et alors s'instaure un scénario du syndrome de sevrage décrit dans le chapitre suivant.

    La dépendance. Les benzodiazépines sont des drogues potentiellement intoxicantes: une dépendance psychologique et physique peut se développer à la suite d'une utilisation régulière et répétée soit en quelques semaines ou en quelques mois. Il existe plusieurs types de dépendances, liés étroitement à la benzodiazépine.

    La dépendance d'une dose thérapeutique prescrite. Les individus qui sont devenus dépendants de doses thérapeutiques de benzodiazépines ont habituellement plusieurs des caractéristiques suivantes.

    1. Ils ont absorbé des benzodiazépines prescrites en doses "thérapeutiques" (généralement faibles) pendant des mois ou des années.

    2. Ils ont éprouvé graduellement "le besoin" d'absorber des benzodiazépines afin de poursuivre des activités quotidiennes normales.

    3. Ils ont continué d'absorber des benzodiazépines bien que le but à l'origine de la prescription ait disparu.

    4. Ils éprouvent de la difficulté à arrêter l'absorption de la drogue ou d'en réduire le dosage à cause des symptômes de sevrage.

    5. S'ils utilisent une benzodiazépine à action-courte, ils développent des symptômes d'anxiété entre les doses ou éprouvent une envie pressante pour la dose suivante.

    6. Ils contactent leur médecin afin d'obtenir des ordonnances répétées.

    7. Ils deviennent anxieux si l'ordonnance renouvelée n'est pas préparée assez rapidement. Ils peuvent transporter leurs cachets sur eux tout le temps et prendre une dose supplémentaire au besoin, avant un événement troublant anticipé ou une nuit passée dans un lit étranger.

    8. Ils peuvent avoir augmenté leur dose depuis leur première ordonnance médicale.

    9. Ils peuvent présenter des symptômes d'anxiété, de panique, d'agoraphobie, d'insomnie et une augmentation des symptômes physiques malgré l'absorption continuelle de benzodiazépines.

    Le nombre de personnes dans le monde entier qui consomment des benzodiazépines est innombrable. Par exemple, près de 11% de la population américaine actuelle lors d'un sondage de 1990, a déclaré avoir absorbé des benzodiazépines l'année précédente. Environ 2% de la population adulte américaine, soit 4 millions, semblent avoir absorbé des benzodiazépines hypnotiques ou des tranquillisants régulièrement pendant 5 ou 10 ans et même plus. Des statistiques semblables se retrouvent aussi en Grande-Bretagne, dans presque toute l'Europe et dans certains pays asiatiques. Une portion élevée de ces usagers à long terme doit être au moins dépendante à un certain degré. Combien le sont exactement n'est pas facile à déterminer ! Cela dépend jusqu'à un certain point de la manière dont on définit la dépendance. Cependant, beaucoup d'études ont indiqué qu'entre 50 et 100 pour cent des consommateurs à usage prolongé ont de la difficulté à arrêter les benzodiazépines justement à cause des symptômes de sevrage.

    La dépendance d'une dose prescrite élevée. Une minorité de patients qui ont commencé à absorber des benzodiazépines prescrites commence à réclamer des doses de plus en plus élevées. Au début, ils peuvent persuader leur médecin d'augmenter le nombre des ordonnances mais ayant atteint les limites prescrites, ils peuvent contacter plusieurs médecins ou hôpitaux afin d'en obtenir une réserve. Parfois ce groupe mélange l'usage abusif ou impropre d'une benzodiazépine avec la consommation excessive d'alcool. Les patients qui se rangent dans cette catégorie ont tendance à être très anxieux, déprimés et peuvent éprouver des difficultés en ce qui concerne leur personnalité. Ils peuvent avoir aussi un passé avec un usage abusif d'un autre sédatif ou d'alcool. Ils n'utilisent pas spécialement des drogues illégales mais peuvent obtenir des benzodiazépines dites de 'rues' si les autres ressources échouent.

    L'abus récréatif des benzodiazépines. L'abus récréatif des benzodiazépines est un problème sans cesse grandissant. Une large proportion, entre 30 et 90 pour cent, de personnes qui abusent de l'usage des drogues multiples à travers le monde utilisent aussi des benzodiazépines. Celles-ci sont utilisées dans ce cas afin d'augmenter le "kick" obtenu par les drogues illicites, en particulier les opiacés et aussi afin d'alléger les symptômes de dépendance dus à l'abus d'autres drogues comme les opiacés, les barbituriques, la cocaïne, les amphétamines et l'alcool. Les personnes auxquelles on a administré des benzodiazépines lors d'une désintoxication à l'alcool peuvent en devenir dépendant et en abuser illicitement et elles peuvent sombrer à nouveau dans l'alcool. De temps en temps, on utilise de fortes doses de benzodiazépines pour obtenir un "high".

    L'usage récréatif dans différents pays, du diazépam, de l'alprazolam, du lorazépam, du témazepam, du triazolam, du flunitrazépam et autres a été remarqué. Habituellement, ces drogues sont prises oralement, souvent par doses beaucoup plus élevées que celles administrées en thérapie, ex: 100mg de diazépam ou son équivalent par jour, mais certains patients s'injectent les benzodiazépines par voie intraveineuse. Ces consommateurs de fortes doses développent un degré de tolérance élevé aux benzodiazépines et, bien qu'ils puissent utiliser ces drogues de façon intermittente, ils en deviennent dépendants. La désintoxication de ces patients peut présenter des difficultés dues aux réactions sévères de dépendance et à la présence de convulsions.

    L'usage prolongé des benzodiazépines implique quelques centaines de milliers de personnes aux États-Unis et en Europe de l'Ouest et semble s'accroître. Il est aberrant de constater qu'une ordonnance médicale très élevée en benzodiazépines conduit à leur omniprésence dans les foyers, les rendant trop abordables. De plus, sans aucun doute, cela facilite leur entrée sur la scène des drogues illégales; leurs sources d'approvisionnement sont présentement de fausses ordonnances médicales volées dans des pharmacies ou importées illégalement.

    Les coûts socio-économiques de l'usage prolongé d'une benzodiazépine. Les coûts socio-économiques actuels de la consommation élevée sur une longue période sont considérables, bien que difficile à mesurer. La plupart d'entre eux ont été mentionnés ci-dessus et sont résumés dans le Tableau 3. Ces conséquences pourraient être minimisées si les ordonnances pour une longue période de benzodiazépines diminuaient. Pourtant, beaucoup de médecins continuent de prescrire des benzodiazépines. Leurs patients qui souhaitent en être sevrés reçoivent très peu de conseils ou d'appui du milieu médical. Le chapitre suivant nous donne des informations pratiques sur le sevrage, lesquelles, nous espérons, seront utilisées tant par les consommateurs à long terme que par leur médecin.

    Tableau 3. DES COÛTS SOCIO-ÉCONOMIQUES DE L'USAGE PROLONGÉ D'UNE BENZODIAZÉPINE

    1. Accroissement du risque d'accidents - de circulation, chez soi, au travail.

    2. Accroissement du risque de victime dû à une overdose, si mélangée à d'autres drogues.

    3. Accroissement du risque de tentative de suicide surtout en état dépressif.

    4. Accroissement du risque d'attitude agressive et d'attaque.

    5. Accroissement du risque de vol à l'étalage et autres actions antisociales.

    6. Accroissement de conflit marital et domestique et de la crise nerveuse due au déséquilibre émotionnel et cognitif.

    7. Accroissement de perte d'emploi, de chômage et de perte d'emploi pour raisons médicales.

    8. Coût des bilans hospitaliers, des consultations et des admissions.

    9. Effets opposés au cours de la grossesse et chez le nouveau-né.

    10. Dépendance et abus potentiel thérapeutique et récréatif.

    11. Coûts des ordonnances médicales.

    12. Coûts de litige.

    LECTURES SUPPLÉMENTAIRES


    Index · Contenu · Introduction · Chapitre I · Chapitre II · Programmes de Sevrage · Chapitre III
    Déni Médical · Professor Ashton Index · Original English Version · Autres Langues

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